Las personas con VIH sin comorbilidades no tenían mayor riesgo
Dos estudios que relacionan la mortalidad por COVID-19 en el Reino Unido con la condición de vivir con VIH han concluido que tenerlo puede aumentar el riesgo de morir por COVID-19, después de ajustar por edad y algunos otros factores.
El primero (Bhaskaran) es una encuesta poblacional de medición de riesgos de mortalidad, que relaciona la muerte por COVID-19, como se indica en los certificados de defunción, con el estado del VIH en los registros de atención primaria del Servicio Nacional de Salud (NHS).
El otro (Geretti) es un estudio de cohorte prospectivo de mortalidad en pacientes que han sido hospitalizados por COVID-19 y compara la mortalidad en pacientes con y sin VIH.
El primer estudio encuentra que, desde el 1 de febrero y hasta el 22 de junio, las personas con VIH tenían, 2,3 veces el riesgo de morir por COVID-19 en comparación con la población general (un riesgo similar al observado en un estudio reciente en la provincia de Western Cape de Sudáfrica, presentado en AIDS 2020: Virtual en julio ).
El segundo estudio encuentra un 63% más de riesgo de morir de COVID-19 entre los miembros VIH positivos en su base de datos de pacientes hospitalizados, una vez que se tienen en cuenta la edad y el estado de salud al ingreso. La base consta de datos de pacientes del Reino Unido de ISARIC, un consorcio de investigación internacional. Cubre un marco temporal ligeramente diferente al del primer estudio; desde el 18 de enero, cuando las pruebas de PCR de COVID-19 estuvieron disponibles por primera vez para los hospitales del Reino Unido, hasta el 18 de junio.
Ambos estudios enfrentan el problema que en el Reino Unido, donde el VIH es menos frecuente que en Sudáfrica, están trabajando con un pequeño número de muertes por COVID-19 en personas con VIH. En el primer estudio encontró solo 25 personas cuyo estado de VIH se registró y en cuyos certificados de defunción aparece la muerte por COVID-19. El segundo estudio encontró 115 personas hospitalizadas por COVID-19 con diagnostico de infección por VIH, y prácticamente el mismo número de muertes, 26. Estas pequeñas cifras hacen que sea muy difícil demostrar que sus resultados son estadísticamente significativos y no solo debido al azar, y pueden conducir a resultados diferentes.
Por ejemplo, el primer estudio encontró que el aumento del riesgo de muerte en personas con VIH parecía aún mayor en personas que se describían a sí mismas como negras, a diferencia de cualquier otra etnia; el segundo no encontró esta asociación.
Curiosamente, el primer estudio encontró que, aunque esto no fue estadísticamente significativo debido a los bajos números, el mayor riesgo de muerte fue más evidente durante los primeros 60 días de la pandemia. Los autores especulan que esto puede reflejar un menor distanciamiento social y / o una mayor vulnerabilidad a la infección durante las primeras semanas, antes de que se aconsejara a las personas con VIH que se protegieran. Más allá del día 90 de la pandemia (a partir del 2 de mayo), el aumento del riesgo debido al VIH ya no era evidente.
Los hallazgos de ambos estudios se han publicado como artículos preimpresos, lo que significa que aún no han sido revisados por pares. En un comunicado emitido en respuesta a los estudios, la Asociación Británica del VIH (BHIVA) y organizaciones aliadas instan a que los hallazgos se interpreten con cautela, especialmente debido a las cifras limitadas y al subregistro, la influencia de otros factores de riesgo de COVID- 19 la mortalidad podría estar subestimada.
El estudio OpenSAFELY
El primer estudio proviene de OpenSAFELY, una base de datos nacional establecida en reacción al COVID-19, que utiliza datos de registros médicos electrónicos de 17.2 millones de pacientes del NHS Inglaterra y registros nacionales de defunción para calcular el riesgo de COVID-19 de acuerdo con varios factores de riesgo. Se han publicado previamente un análisis de otros factores de riesgo y se confirmó que la vejez era, con mucho, el más fuerte; las personas mayores de 80 años tenían al menos 20 veces más probabilidades de morir de COVID-19 que las personas de 50 a 59 años.
El conjunto de datos de OpenSAFELY incluyó a 27.480 adultos que viven con el VIH y 17.255.425 sin el VIH. Esto es aproximadamente el 30% de la población inglesa de 55 millones y la misma proporción de las aproximadamente 90,600 personas que viven con el VIH.
Las personas que viven con el VIH tenían más probabilidades de ser hombres y negros que la población en general. El 31% de las personas con VIH vivían en sectores clasificados como «más desfavorecidos» en comparación con el 19% de la población general.
Aunque la mediana de edad de los pacientes en esta amplia base de datos fue similar (48 años), alrededor del 60% de las personas que viven con el VIH se agruparon en el grupo de edad de 40 a 59 en comparación con el 30% de la población general. Tenían menos probabilidades de tener 60 años o más.
No hubo diferencias entre las personas que viven con el VIH y la población en general en la prevalencia de obesidad o cualquier comorbilidad, excepto la enfermedad hepática crónica y la infección por hepatitis C.
El estudio registró 14,882 muertes donde COVID-19 aparecía en el certificado de defunción hasta el 22 de junio de 2020. Veinticinco de estas muertes fueron de personas que viven con el VIH y 14,857 en personas sin VIH. La tasa de mortalidad acumulada fue del 0,087% en personas que viven con el VIH (una muerte por cada 1149 personas) y del 0,038% en las personas sin VIH (una muerte por cada 2639 personas).
Las personas que viven con el VIH tenían 2,9 veces más probabilidades de morir después de ajustar la edad y el sexo, lo que explica que sea más probable que sean hombres y más jóvenes. Después de ajustar por origen étnico y el índice de privación, el riesgo disminuyó levemente y disminuyó aún más cuando se tuvieron en cuenta la obesidad, el tabaquismo y las comorbilidades. Sin embargo, incluso después de ajustar por todos los factores de riesgo conocidos, las personas que viven con el VIH tenían 2,3 veces más probabilidades de morir de COVID-19 que las personas sin VIH.
Las personas afro descendientes que viven con el VIH tenían el mayor riesgo de morir a causa del COVID-19. Tenían 3,8 veces más probabilidades de morir que las personas negras sin VIH. Por el contrario, los grupos étnicos blancos, del sur de Asia y otros que viven con el VIH tenían un riesgo de muerte 1,64 veces mayor en comparación con las personas VIH negativas de los mismos grupos étnicos.
Las personas con VIH sin comorbilidades no tenían un mayor riesgo de muerte. Pero la presencia de al menos una comorbilidad aumentó el riesgo de muerte. Veintitrés de las 25 personas con VIH que murieron tenían al menos una comorbilidad, más comúnmente hipertensión o diabetes. Sin embargo, esto significa que debido a que solo hubo dos muertes en personas sin comorbilidades, es difícil decir si tenían un mayor riesgo de muerte en comparación con las personas VIH negativas que tampoco tenían comorbilidades.
Este estudio no pudo analizar el impacto de la supresión viral en el riesgo de muerte por COVID-19, porque extrajo datos de médicos generales, no de registros clínicos de VIH. Pero los investigadores señalan que el 94% de las personas con VIH en el Reino Unido reciben tratamiento antirretroviral y el 97% tiene la carga viral suprimida, por lo que es muy poco probable que el aumento del riesgo asociado con el VIH se explique por una carga viral no suprimida.
El riesgo de muerte en las personas que viven con el VIH fue mayor durante los primeros 60 días de la pandemia (del 1 de febrero al 2 de abril, en gran parte antes del cierre). Durante este período, las personas con VIH tenían cuatro veces más probabilidades de morir que las personas sin VIH. Después de esto, la diferencia debido al VIH se hizo mucho menor y más allá del día 90 (después del 2 de mayo), las personas que viven con el VIH ya no tenían un mayor riesgo de muerte.
Los investigadores del estudio sugieren que la mayor tasa de mortalidad en personas con VIH durante los primeros 60 días podría reflejar una mayor tasa de infección al comienzo de la pandemia, y la posterior disminución de las muertes se explica por una fuerte adhesión al distanciamiento social y el blindaje de la mayoría. vulnerable.
Pero dicen que esta hipótesis necesita ser probada más a fondo. Podría ser que más personas con VIH estuvieran trabajando en trabajos con más exposición al COVID-19, o porque Londres, donde viven más personas con VIH, experimentó un pico más temprano de casos y muertes que otras partes del país.
Es importante señalar que este estudio no puede demostrar que las personas con VIH que contraen el SARS-CoV-2 tengan más probabilidades de morir que otras. Esto se debe a que no puede mostrar si las personas con VIH tienen más probabilidades de contraer el virus; puede ser que un mayor riesgo de contraer el virus contribuya al aumento del riesgo de muerte.
El estudio ISARIC
El segundo estudio tampoco puede decir si las personas con VIH son más propensas a contraer el SARS-CoV-2 o si se enferman.
Pero sí sugiere que una vez que se controla el factor importante de la edad, una mayor proporción de personas con VIH, si son lo suficientemente sintomáticos para ser hospitalizados, pueden morir a causa de la infección por COVID-19. Encontró que, si bien una mayor proporción de personas VIH negativas hospitalizadas por COVID-19 murió, esto se debió a que eran mayores; el riesgo se revirtió en las personas más jóvenes, y murieron más personas que tenían VIH y fueron hospitalizadas por COVID que personas sin VIH, si tenían menos de 60 años.
Los datos fueron tomados de ISARIC (el Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas y Graves y Emergentes), una base de datos internacional de personas hospitalizadas debido a COVID-19. Los hallazgos de ISARIC han sido objeto de otros estudios, incluido uno de COVID-19 y etnia en el Reino Unido .
ISARIC analizó las características y los resultados de 47.539 pacientes hospitalizados con COVID-19, de los cuales 115 (aproximadamente 1 de cada 400) tenían VIH.
De las personas con VIH, se registró que casi el 90% estaba en terapia antirretroviral (ART), que es un poco menos que la suposición del estudio OpenSAFELY de que el 94% estaba en TAR y estaba controlado viralmente. De hecho, si el 97% de los que tomaban TAR estaban controlados por virus, como sugieren las cifras del Reino Unido, esto sugiere que el 84% de los pacientes con VIH de ISARIC estaban controlados por virus.
La diferencia más llamativa entre las personas con VIH y las que no lo tienen es la edad: el grupo VIH positivo tenía una edad promedio de 55 años y el grupo VIH negativo una edad promedio de 74 años; El 75% del grupo VIH negativo tenía más de 60 años, en comparación con el 30% del grupo VIH positivo.
Aunque no había señales de que las personas VIH positivas fueran admitidas antes o después que otros pacientes, tenían síntomas de mayor duración en promedio (cinco días frente a tres) y eran más propensos a tener síntomas sistémicos como fiebre y aumento de la frecuencia cardíaca.
La mortalidad se midió como la proporción de personas que murieron 28 días o menos después del ingreso hospitalario. En ese momento, la mitad de todo el grupo de pacientes había sido dado de alta con vida, pero el 29% había fallecido (el resto permanecía en el hospital, se había transferido a otra atención o se desconocían sus resultados).
La mortalidad, sin ajustar por otros factores, fue mayor en las personas VIH negativas: la mortalidad a los 28 días fue del 32% en ellos y del 25% en los pacientes VIH positivos, una tasa un 26% menor. Después de ajustar por sexo y origen étnico, esto apenas cambió, y las personas VIH positivas tenían un 23% menos de probabilidades de morir, un hallazgo contrastante del estudio OpenSAFELY.
Sin embargo, la edad marcó una gran diferencia. Debido a que el grupo VIH negativo era en promedio mucho mayor, una vez que se controló la edad, significaba que el grupo VIH positivo tenía un 39% más de probabilidades de morir, en comparación con las personas VIH negativas de la misma edad. Controlar la fecha de admisión y la hora de adquisición de los síntomas aumentó esta diferencia de riesgo, y controlar nuevamente las comorbilidades aumentó aún más este riesgo elevado, a un 63% más de riesgo de morir si tenía VIH una vez que se excluyeron otras características.
Cuando se comparó a las personas VIH positivas que murieron con las que sobrevivieron, los factores que se relacionaron de manera estadísticamente significativa con la muerte fueron: diabetes mal controlada con complicaciones; obesidad (el 33% de los pacientes VIH positivos que murieron eran obesos en comparación con el 14% de los que no lo hicieron); signos de dificultad respiratoria al ingreso; y signos de enfermedad inflamatoria, como recuentos elevados de glóbulos blancos y proteína C reactiva.
Las personas positivas que murieron eran mayores que las que sobrevivieron, pero solo un poco, y esto no fue estadísticamente significativo (58 años frente a 54,5 años, p = 0,07).
Implicaciones y reacción
Los dos estudios tomados en conjunto sugieren que la infección por VIH está asociada hasta cierto punto con un mayor riesgo de morir por los síntomas del COVID-19 si tiene síntomas. Solo miran un resultado: la muerte. Es importante tener en cuenta que ninguno de los estudios nos dice si las personas con VIH tienen un mayor riesgo que otras de contraer el SARS-CoV-2, de desarrollar síntomas o de necesitar hospitalización si lo hacen.
También es importante comprender cómo estos dos estudios, realizados sobre lo que deben ser grupos de pacientes superpuestos, producen resultados diferentes. Si bien ambos coinciden en que el VIH aumenta el riesgo de muerte por COVID-19, la estimación de cuánto contribuye es más del doble en OpenSAFELY que en ISARIC (132% de aumento en el riesgo en comparación con 63%). También es necesario investigar por qué el segundo estudio no encuentra un aumento adicional en el riesgo para las personas con VIH que son negras. Y también es importante explicar el hallazgo de OpenSAFELY de que el riesgo relativo de mortalidad por tener VIH parecía disminuir con el tiempo.
La Asociación Británica del VIH emitió una declaración, firmada también por el National AIDS Trust, Terrence Higgins Trust y NAM aidsmap instando a la precaución con respecto a los hallazgos. La declaración señala que, como preimpresiones que no han sido revisadas por pares, ambos estudios son «nuevas investigaciones médicas que aún no se han evaluado y, por lo tanto, no deben utilizarse para guiar la práctica clínica».
En particular, comentan que el estudio OpenSAFELY solo pudo analizar los registros de 27.500 de las 88.000 personas con VIH en el Reino Unido, y que las personas que no tienen el VIH registrado en sus registros de atención primaria pueden diferir de las que sí lo tienen.
También cuestionan si suponer, por ejemplo, que si no se registran el estado de tabaquismo y el peso corporal, se debe asumir que las personas no son fumadoras ni obesas. Y señalan que ninguno de los estudios tenía información sobre el recuento de CD4 o la supresión viral del VIH, y que esto podría fallar en detectar si la infección por el VIH mal controlada tenía algo que desempeñar.
Además, al igual que con todos los estudios de resultados de COVID-19, los resultados podrían estar sesgados si hay diferentes tasas de prueba. Si las personas con VIH tuvieran más probabilidades de hacerse la prueba del SARS-CoV2, esto podría sobrestimar la proporción de personas VIH positivas que murieron a causa de la enfermedad que se le atribuye.
La declaración de BHIVA también señala la importancia de enfatizar que muy pocas personas que no tenían comorbilidades murieron por COVID-19.
Y agregan: «Alentamos a los grupos que producen datos con conclusiones potencialmente significativas a trabajar con las sociedades y organizaciones comunitarias del VIH para desarrollar mensajes apropiados para las personas que brindan atención al VIH y, lo más importante, para las personas que viven con el VIH».
No obstante, los investigadores de OpenSAFELY concluyen: «Nuestros hallazgos sugieren que las personas que viven con el VIH pueden ser un grupo de mayor riesgo de muerte por COVID-19 … y también pueden necesitar una consideración prioritaria si y cuando esté disponible una vacuna contra el SARS-CoV2».Referencias
Bhaskaran K y col. Infección por VIH y muerte por COVID-19: análisis de cohorte basado en la población de los datos de atención primaria del Reino Unido y registros nacionales de defunción vinculados dentro de la plataforma OpenSAFELY . Preimpresión, consulte https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.07.20169490v1 .
Geretti AM y col. Resultados de la hospitalización relacionada con COVID-19 entre personas con VIH en el protocolo de caracterización clínica ISARIC de la OMS Protocolo del Reino Unido: estudio observacional prospectivo. Preimpresión, consulte https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.07.20170449v1 .