Nelly Toche
ABC-GOALS es un puntaje de riesgo en español creado por un grupo de médicos mexicanos, ante la necesidad de contar con una manera efectiva de evaluar a los pacientes con COVID-19 en urgencias, y que permite predecir qué pacientes van a requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos.[1]
«La iniciativa surge de los propios problemas que empezamos a enfrentar en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Al ser un hospital de referencia desde el primer paciente se ha llevado un registro. A finales de abril cuando empezó a haber más casos, lo que empezamos a notar es que estábamos cerca de la saturación de los servicios de terapia intensiva y eso era grave», comentó a Medscape en español el Dr. Juan M. Mejía-Vilet, especialista en medicina interna y nefrología y coautor del manuscrito ya aceptado en Salud Pública de México tras la revisión por pares y en edición para su publicación.[2]
Para los especialistas, el hecho de prever, planear y referir tempranamente a los pacientes a hospitales dentro de la red que atiende COVID-19 era fundamental, por lo que entre el 16 de marzo y el 21 de mayo se evaluaron prospectivamente 569 pacientes, dividiéndolos en cohortes de desarrollo y validación.
Incluidos los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imágenes de la evaluación del Departamento de Urgencias en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el puntaje ABC-GOALS se creó asignando valores a las proporciones impares ponderadas, y se comparó con otras puntuaciones de COVID-19 y neumonía a través del área bajo la curva.
El Dr. Mejía-Vilet explicó que no había duda de que esta necesidad, que surgió desde el instituto, se presentaba en la mayoría de los hospitales, por lo que generar una herramienta que pudiera apoyar incluso fuera del hospital parecía una buena idea, «pues lo que menos da esta enfermedad es tiempo para tomar decisiones».
Con los primeros resultados la herramienta se empleó localmente, sin embargo, algunos médicos que comenzaban a utilizar el esquema con los puntos que se debían asignar expresaron que sería más fácil que estuviera automatizada, de ahí surgió la idea de ponerla en una aplicación o página web. Para este punto, desarrolladores apoyaron el desarrollo de la herramienta, que se hizo sin ningún interés económico.
Posteriormente se requirió del apoyo de la dirección institucional, «pues tanto Android como Apple tienen mucha precaución con cualquier aplicación que tenga el nombre de COVID-19; este fue un proceso que tardó un poco, pero la aplicación ya se encuentra disponible en ambos sistemas operativos, Android e iOS«, indicó el especialista.
La expectativa es que cualquier hospital que inicie con problemas de saturación, ya sea de segundo o tercer nivel, posea una herramienta que funcione para identificar tempranamente a los pacientes, siempre con una nota de precaución mencionando que aun cuando son características clínicas y de laboratorio accesibles y generales, es necesario valorar cómo funciona la herramienta en cada hospital.
Parámetros a tomar en cuenta
A pesar de que hay otras herramientas que se usan en neumonía como predictores sobre todo de mortalidad, como CURB-65, y en COVID-19 puntajes derivados de China como COVID-GRAM, se requería una herramienta propia.
Por ejemplo, el análisis del puntaje COVID-GRAM, realizado en una población de 1.500 personas en el país asiático, mostró que solo 50 habían llegado a terapia intensiva, «esto habla de una población de bajo riesgo o evaluados en hospitales con diferentes características». Y cuando se evaluó este tipo de puntajes, la capacidad predictiva para el instituto en México era muy pobre, pues hasta ese momento, de las personas que se recibían para hospitalización, prácticamente 1 de cada 3 requería terapia intensiva, a diferencia de ese otro puntaje.
Aunque depende de la situación clínica que se encuentre se puede utilizar la versión completa que incluye parámetros clínicos (albúmina sérica, glucosa, lactato deshidrogenasa y relación SpO2/FiO2) y de laboratorio o la variante con solo criterios clínicos (exploración física, género, obesidad e índice de comorbilidad de Charlson), pensando que en algunos lugares donde no se tenga disponibilidad de laboratorio también se pueda utilizar. El modelo que incluía imágenes (tomografía computarizada) «no agregaba más poder predictivo» y por ello la aplicación cuenta con las dos modalidades (clínico y datos de laboratorio).
El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán tiene aproximadamente un mes utilizando la herramienta como apoyo de referencias tempranas. Al respecto, el Dr. Thierry Hernández-Gilsoul, jefe del Departamento de Urgencias, aseguró que para cualquier enfermedad los médicos siempre buscan herramientas objetivas para poder tomar decisiones y que estas siempre sean uniformes.
«Lo que percibimos desde el inicio de la pandemia fue que la enfermedad tenía características diferentes al resto de las neumonías, empezando porque los pacientes hacen hipoxemia, al ver esta situación tan peculiar tratamos de sobrellevar la enfermedad con las escalas clásicas que hay para neumonía», señaló el clínico, añadiendo que estas escalas normalmente determinan si un paciente queda o no hospitalizado, pero después previeron que el dilema no sería solo ese, sino qué harían cuando los recursos comenzaran a ocuparse, cómo se iba a movilizar a los pacientes.
Otro dilema que los llevó a entender que faltaba una herramienta fue durante una visita del Dr. Hernández-Gilsoul a la Unidad Temporal COVID-19 en el Centro Citibanamex, junto al Dr. Rafael Valdez, a cargo de esta unidad, cuando se hablaba acerca del tipo de pacientes que se iban a recibir, el lugar requería que se tuviera la certeza de que no fueran a agravarse, porque no se disponía de todos los recursos; al principio se utilizaba la escala de CALL, pero con ella todos los pacientes clasificaban como graves, por lo que no ayudaba a discernir;[3] «no aplicaba para la vida real», añadió.
El especialista concluyó que este es un trabajo extenso que buscó diversas variables que fueran efectivas y útiles. Actualmente se usa de manera cotidiana para tener margen de maniobra con la logística de los pacientes, «en el instituto hay certeza de utilizarla y está funcionando. A juzgar por los comentarios, también hay mucha gente a la que ya le está siendo útil la aplicación. Queríamos algo que respondiera a la barrera de ausencias y carencias».
La comunidad médica ya utiliza la herramienta
El Dr. Ricardo Bañuelos Huerta, especialista en medicina de urgencias, adscrito al Hospital de Trauma y Ortopedia de salubridad Puebla y al Hospital General de Zona 1 del IMSS Tlaxcala, compartió a Medscape en español que desde el momento en que se dio a conocer la herramienta por parte de sus creadores, él y sus colegas comenzaron a utilizarla.
«La información que nos frece es poder estadificar un riesgo en muy buen momento, prácticamente desde el ingreso de los pacientes». Lo más importante de la herramienta, dijo, es que ofrece tres parámetros o momentos que le van sumando mayor sensibilidad: La evaluación meramente clínica, los resultados de laboratorio y la imagen mediante tomografía computarizada.
El especialista asegura que una ventaja es ir agregando datos, «pero desde el primer momento ya tener un pronóstico y poder discriminar a ese paciente que en agudo requiere ventilación es la gran aportación», aunque reconoció que, como todas las escalas, un paciente con baja probabilidad de complicación no significa que durante su evolución no va a complicarse. Sin embargo, hasta el momento la herramienta les ha funcionado adecuadamente.
El Dr. Bañuelos Huerta labora en tres unidades públicas, dos en Puebla y una en Tlaxcala, «para instituciones como estas, donde no se cuenta de primera mano con lactato o tomografías inmediatas, por ejemplo, tener un porcentaje de probabilidad con los pocos recursos, hace que la herramienta sea muy aplicable en cualquier contexto, incluso me atrevería a pensar que funciona en contextos prehospitalarios en el que se pueden evaluar puntajes básicos».
Hasta antes de la aplicación, el especialista compartió que se apoyaba de otras escalas, como la National Early Warning Score (NEWS) 2, quick Secuential Organ Failure Assessment (qSOFA), el índice (PaO2/FiO2)/PEEP, entre otras y se agregó el ABC-GOALS, para que con el máximo de herramientas posibles que requieren el menor tiempo, se pueda dar una proyección del estado del paciente.
El también presidente de la Asociación de Medicina de Urgencias y Desastres (AMUDEM), reconoció que en el área falta mucho, tanto en recursos materiales y humanos, pero aún así, México es referencia para muchos países de Centro y Sudamérica, por ello no ha dudado en recomendar la aplicación con colegas de otros países de la región. «Desde que empezamos a ver que la herramienta era muy útil, me he encargado de difundirla precisamente porque es algo que se puede utilizar en cualquier contexto, no solo en nuestro país». Agregó que un producto nacional con estas funciones debe ser reconocido, pues una vez aplicándola y viendo la información que aporta, se pueden justificar decisiones y confirmar la valoración.
Esta ha sido una primera experiencia para muchos miembros del equipo que participaron en la creación de la herramienta, pero las expectativas han crecido. Ahora mismo la herramienta está siendo evaluada en el Hospital ABC para ver cómo funciona en otro tipo de hospitales, en este caso privados. La perspectiva es que se difunda lo más posible y que incluso se extienda su uso a toda Latinoamérica, pues los sistemas de salud son similares y con escasos recursos; ya países como Nicaragua y Guatemala la están utilizando.
En: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5905711#vp_1