2020 ha desplegado una actividad médica frenética en torno a una nueva enfermedad; el año ha terminado con buenas noticias (las vacunas), pero la pandemia no ha acabado

Por Sonia Moreno

La noche del 30 de diciembre de 2019 la red de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas emitió un aviso urgente sobre el brote de una extraña neumonía asociado a un mercado de Wuhan. Desde entonces, hasta que la nonagenaria Araceli Rosario Hidalgo ha recibido una vacuna frente al SARS-CoV-2 ha transcurrido un año dominado por una nueva forma de ver y contar el mundo.

SARS-CoV-2

Murciélago
Murciélago

Diez días después de que las autoridades chinas anunciaran el brote de neumonía en Hubei, el equipo del virólogo Zhang Yongzhen descifró y publicó el genoma del “culpable”, el coronavirus SARS-CoV-2 (su nombre oficial desde el 11 de febrero). Pronto se estableció un estrecho parentesco con otros coronavirus de murciélago. Pese a las especulaciones sobre su origen, parece probable que saltara desde un animal intermedio –al igual que ocurrió con los coronavirus SARS-CoV-1 y MERS-Cov- que aún se desconoce.

Durante las primeras semanas del año, su expansión por el mundo fue imparable, a pesar de las duras medidas de contención en China. La posibilidad de que el nuevo coronavirus llegara a España era real, como sugerían los expertos, pero por entonces, aún con muy pocos datos fehacientes, primaban las comparaciones con el virus SARS y otros patógenos respiratorios como la gripe, y se especulaba con una menor virulencia de la nueva cepa.

“Muchos pensábamos que era poco más que una gripe”, recuerda a DM Belén Padilla, del Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, una de las ciudades europeas más afectada por la primera ola covídica. A esta especialista en enfermedades infecciosas no le duelen prendas en admitir la cura de humildad que ha supuesto la covid, que  “nos ha hecho reconocer lo que no sabemos”. Al principio, todo era incierto. “Llegaban noticias desde China, pero creo que hasta que no vimos lo que ocurría en Italia a finales de febrero no nos pusimos en preaviso”, continúa.

RT-PCR

En España, las noticias se sucedían con titulares clónicos sobre los primeros: primeras personas infectadas, primera transmisión, primer paciente graveprimer fallecidoprimera víctima entre los sanitariosHasta el 11 de marzo, la OMS no declaró la pandemia por coronavirus.

La RT-PCR, que es aún el gold estándar en el diagnóstico de la infección aguda por coronavirus, era un lujo durante la primera ola. Los grandes servicios de Microbiología sumaron fuerzas para agilizar diagnósticos, que en un principio eran muy laboriosos. Para los especialistas que vivieron el inicio de otra gran pandemia, la del VIH/sida, esta situación no era del todo nueva. “Había aspectos de esta pandemia que nos lo han recordado; al principio del VIH tampoco sabíamos cómo diagnosticar a los enfermos”, comenta Padilla.

Aerosoles

Las autoridades chinas ya habían confirmado a finales de enero a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que el nuevo coronavirus se transmite por vía aérea, pero también se consideraron otras formas de contagio como los fómites y algo más tarde, los aerosoles lo que se tradujo en recomendaciones acerca del uso de mascarillas y guantes, desinfección y lavado de manos, y ventilación de los espacios cerrados, como principales formas de evitar el contagio.

Mascarillas en el metro.
Uso de mascarillas en el metro.

“Al principio, no aconsejábamos llevar mascarilla por la calle; y empezamos a ponérnosla en el hospital a primeros de marzo, cuando nos dimos cuenta de que nosotros también empezábamos a enfermar”. Ella misma cayó enferma durante la primera ola, como tantos sanitarios que han trabajado en el ambiente coronavírico de los hospitales extendidos. “Nos dimos cuenta de que esto era algo más transmisible que la gripe, pero a pesar de la mascarilla y la higiene de manos, nos infectábamos. Lo que nos preguntábamos no era si íbamos a caer o no enfermos, sino cuándo”.

Hasta alrededor del mes de mayo no se confirmó el peso de los asintomáticos en la pandemia. Un estudio en Thorax, desveló que más del 80% de las infecciones detectadas en un crucero eran asintomáticas; otro trabajo, en JAMA  Network Open concluyó que la presencia asintomática del SARS-CoV-2 resultaba más frecuente entre jóvenes y mujeres. El periodo de excreción de virus de los asintomáticos era más corto (8 días de mediana frente a los 19 documentados) de los pacientes sintomáticos.

Anosmia

Con los primeros estudios observacionales procedentes de China pronto se identifica que edad y enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes son imanes para la covid grave. La edad es, de hecho, el principal factor de riesgo de mortalidad, que fue infrecuente por debajo de los 50 años; del 10% a los 60 y, a partir de esta edad, se dobla por cada década. En el otro extremo, en cambio, y pese al “susto” que supuso la detección de un cuadro inflamatorio multisistémico en unos pocos casos, el tiempo ha demostrado que la infección afecta con sus formas más leves a los niños.

También surgen las primeras discrepancias con alguna de las investigaciones de centros chinos. “Empezamos a ver síntomas que ellos no referían, como la anosmia, la falta de gusto… Y comprobamos que había pacientes que empeoraban muy rápidamente”, comenta Padilla.

La anosmia fue un síntoma vox pópuli, mucho antes de que los organismos oficiales lo incluyeran entre los signos de la infección. Otros síntomas asociados a cuadros leves-moderados o al principio del proceso son tos, fiebre, dolor de cabeza y muscular, dificultad respiratoria y trastornos gastrointestinales.

En torno al 15% de los afectados sufren las formas graves, que incluyen una característica neumonía bilateral y, en algunos casos, la afectación multisistémica.

Un estudio de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) concluyó que durante la primera ola un tercio de los pacientes hospitalizados en España (el 33,8%) sufrió un síndrome de distrés respiratorio agudo, el 10% neumonía bacteriana y el 6,2% sepsis.

Prono

Las camas en las unidades de cuidados intensivos empiezan a escasear (y por ende, los respiradores). En las zonas más afectadas, decenas de pacientes ingresaron en muy poco tiempo; no dejaban de entrar en las UCI, y puesto que necesitaban una estancia media de unas dos semanas –no era infrecuente que estuvieran más tiempo-, las camas se vaciaban muy lentamente, y primaba la sensación de que no se curaba a nadie. Sobrecarga, estrés e incertidumbre irrumpieron en el quehacer de médicos y sanitarios.

UCI en blanco y negro
Las UCI evolucionarán hacia la integración tecnológica y profesional. (Foto: Pepe Aymá)

En la calle se empezó a hablar del decúbito prono. “Es curioso, porque durante toda mi vida profesional he hecho ventilación en prono en la UCI; es llamativo la atención que atrajo”, dice Pedro Rascado, coordinador del Plan de Contingencia de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (Semicyuc). Esta fórmula de ventilación se usa desde hace años en el distrés respiratorio “de manera rutinaria, pues demostró que reducía la mortalidad”. La respuesta del paciente depende de la cantidad de “pulmón reclutable”. Para Rascado, la luz al final del túnel empezó a atisbarse con el confinamiento, que el gobierno decretó el 14 de marzo.

Enfermedad multistémica

De entrada, el coronavirus se abordó como un cuadro de distrés respiratorio agudo. Sin embargo, a medida que aumentaba el número de pacientes se hacía más clara la afectación multisistémica de la infección. Rascado lo resume así: “En un principio no parecía que fuera una situación sistémica, pero en cuanto vimos a los primeros pacientes empezamos a encontrarnos con complicaciones que no eran las esperadas. Comprobamos que esta enfermedad no solo afecta a los pulmones, sino que conduce a una serie de complicaciones que llevaban al fracaso multiorgánico, con alteraciones vasculares y trombóticas, de un tipo diferente a lo que se leía en las primeras publicaciones”.

La experiencia y las primeras autopsias confirmaron la intuición inicial sobre las dos vertientes de la enfermedad -vírica e inflamatoria-; se profundizó (aún se hace) en el daño vascular causado por el coronavirus, y en la afectación de diferentes órganos, incluido, de forma notable, el sistema nervioso. Hasta un 57% de los individuos hospitalizados por covid tuvieron algún síntoma neurológico.

‘Preprint’

¿Cómo tratar una enfermedad nueva? Los primeros intentos de reposicionamiento de fármacos miraron hacia cualquiera que hubiera sugerido actividad frente a virus similares. El tratamiento fue desde un principio un cóctel de fármacos improvisado (lopinavir/ritonavir hidroxicloroquina, azitromicina, inmunomoduladores y corticoides, con muchas dudas sobre el momento de administración).

Nunca se había visto trabajar así a la ciencia. Los preprints fueron muy útiles para difundir la información, pero primaron inmediatez por calidad. “Se publicaron muchas cosas sin fundamento, con pocos pacientes, pero era la ansiedad de querer tener algo para tratar”, admite Padilla. Otras veces fueron incluso las revistas científicas las que se precipitaron: una carta al director en The Lancet lanzó la hipótesis de que los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asociaban a mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y a la gravedad de su enfermedad y hubo pacientes en tratamiento con antihipertensivos que dejaron de tomarlos hasta que se desmintió. Otros enfermos recibieron hidroxicloroquina sobre la base de un pequeño estudio que el francés Didier Raoult, del Instituto Mediterráneo de Infecciosas de Marsella, publicó en International Journal of Antimicrobial Agents,  

Remdesivir
Remdesivir es el primer antivírico aprobado con la indicación para la covid-19.

Como en una novela de Agatha Christie, el estudio Solidarity de la OMS fue descartando uno a uno todos los tratamientos que incluyó en un primer momento. También el remdesivir, aprobado por la FDA sobre la base de un estudio de los NIH; un mes después de su aprobación, la OMS no recomendó su uso. En cambio sí apoyó el empleo de la dexametasona, que había recibido el respaldo científico con los datos preliminares del estudio Recovery, en junio.

Entre los múltiples tratamientos para la neumonía covídica se han ensayado también anticuerpos monoclonales, plasma hiperinmuney terapia celular. Incluso hay estudios con radioterapia a bajas dosis.

A día de hoy, considera Rascado el mejor abordaje de la covid grave, como en el distrés respiratorio por otras causas, es hacer “una ventilación mecánica optimizada y sin producir daño asociado. Adaptar la forma de ventilar a las características del paciente  y a su pulmón en cada momento. Es el mejor tratamiento que tenemos ahora en la UCI”. Entre las dudas que probablemente se resolverán en algún momento, el intensivista destaca identificar la dosis y el momento de administración idónea de los corticoides, así como durante cuánto tiempo. “Lo ideal sería ideal tratar con un antiviral el inicio de la infección”.

Persistente

Superar la infección por SARS-CoV-2 no siempre implica un punto final. A las secuelas, especialmente entre los pacientes más graves, que pueden presentar el síndrome post-uci, se ha sumando la llamada covid persistente, en la que se han llegado a identificar 200 síntomas (205, en estudios recientes). Quienes la sufren coinciden: “Ya no soy el de antes”.

Test de covid-19 en un centro de atención primaria.
Test de covid-19 en un centro de atención primaria.

Las cifras aportadas por el Ministerio de Sanidad indican que desde el inicio de la pandemia se han infectado 1.879.413 personas por el SARS-CoV-2 en España. Sin la labor de contención de la Atención Primaria, las cosas habrían ido aún mucho peor en los hospitales. Lorenzo Armenteros, médico de Familia del Servicio Gallego de Salud y portavoz Covid-19 de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), alude también al cuidado de las personas aisladas por parte de muchos profesionales desde los centros de salud. “Sobre todo al principio, cuando la enfermedad daba pavor y no había dónde colocar a los muertos, el único apoyo que tenían muchas personas era la llamada del enfermero o del médico”.

Para hacerse una idea de ese trabajo sordo de la AP –abierta todos los días, como nunca había ocurrido; con turnos interminables; guardias dobles; visitas a domicilio en el propio coche; cambios de los equipos de protección individual (o de bolsas de basura, según el momento pandémico) en los portales- , este especialista calcula que trató a unos 100 pacientes positivos, de los que cuatro ingresaron en el hospital y dos terminaron en la UCI.

La atención primaria ha demostrado su esfuerzo de forma callada y a veces no ha sido justamente tratada, a pesar de que siempre hemos estado dispuestos a colaborar, y menciona la burocracia que supone el seguimiento de los contactos; los estudios serológicos y el cribado del profesorado antes de comenzar el curso.

 “S”

Tras meses infaustos, llegaban las primeras buenas noticias: dos vacunas demostraron una alta eficacia contra enfermedades sintomáticas en ensayos de fase III. La vacuna de ARNm desarrollada por Pfizer-BioNTech mostró un 95% de eficacia en la prevención de enfermedad grave, y la de Moderna, un 94%. Las aprobaciones en países occidentales no han hecho más que empezar (hoy miércoles, las autoridades británicas han aprobado la vacuna de AstraZeneca y la Universidad de Oxford).

Estas vacunas se dirigen a la proteína de la espícula del virus (‘S’, de spike), si bien en otros países también se ha optado por tecnologías más clásicas de desarrollo de vacunas, que incluyen al patógeno inactivado. En principio, las últimas mutaciones registradas, entre ellas la amenazante variante británica, no han cambiado la proteína ‘S’ hasta el punto de hacerla irreconocible para las vacunas.

Algo menos avanzado en su desarrollo, pero muy prometedor, es el prototipo que investiga el grupo de Luis Enjuanes, (director del Laboratorio de Coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología (CNB), básicamente, una vacuna de ARN para la cual se han diseñado varios sistemas de administrar el virus. También pueden llegar a buen puerto la candidata que desarrolla el grupo de Vicente Larraga, profesor de Investigación del CSIC y director del Informe de Ciencia y Tecnología de la Fundación Alternativas y la del del equipo de Mariano Esteban, investigador del CNB y jefe del Grupo de Poxvirus y Vacunas.

Araceli, la primera vacunada de covid en España.
Araceli, la primera vacunada de covid en España.

La suma de fuerzas internacional que ha permitido el rápido desarrollo de estas vacunas culmina el inicio de una campaña de inmunización contra la covid en España. De nuevo la labor de la AP va a hacer posible esta campaña histórica. Armenteros lamenta que se hable de “13.000 puntos de vacunación para la covid”, cuando a lo que se está aludiendo es a los centros de atención primaria. “Llevamos vacunando desde hace muchos años con gran éxito, y ahí están las cifras, de referencia en los países de nuestro entorno, de la vacunación infantil”, apunta.

Olas

Las vacunas (previsiblemente) pondrán fin a la pandemia, pero quedan meses hasta que llegue la inmunidad de grupo. Aún en la segunda ola, ya se habla de una tercera. Padilla apela a la responsabilidad individual, sobre todo de cara a estas fiestas. Y Rascado reflexiona que el mejor tratamiento para la covid en la UCI es evitar que el paciente llegue: “Esta es una enfermedad muy grave y hay maneras para evitarla. Tenemos que ser estrictos con las medidas preventivas; si las cumpliéramos a raja tabla, tendríamos más capacidad para controlar el virus”.