Artículo de revisión por Allan H. Ropper, M.D.
Este trastorno fue descrito en 1958 por Fisher y Adams y descrito en detalle en un informe posterior. Se ha estimado a partir de múltiples fuentes que cada año, aproximadamente de 3 a 8 personas por cada 100.000 habitantes, y un mayor número de personas mayores de 50 años, tienen un episodio de amnesia global transitoria.
Características del paciente y factores de Riesgo
En una serie retrospectiva de 277 casos, la edad media fue de 62 años, y un poco más en hombres que mujeres. Los episodios duraron una media de 6 horas, la mayoría de las cuales duraron de 2 a 12 horas.
En otra serie, en una revisión de 213 casos en la literatura, igualmente los hombres se vieron más afectados, pero otras series han tenido la distribución opuesta. En la mayoría de las series, aproximadamente el 15 % de los pacientes han tenido más de un episodio, con un intervalo promedio entre episodios de aproximadamente 2 años, y casi dos tercios de estos pacientes han tenido tres o más episodios definidos o probables. Sin embargo, las estimaciones del número de recurrencias y los intervalos entre ellas han variado. Los datos de una serie retrospectiva que involucró a 1044 pacientes sugirieron que una edad más joven en el momento del primer episodio y un historial personal o familiar de migraña presagiaban episodios futuros, pero estos hallazgos no se han afirmado, y la edad más temprana permite un seguimiento más largo durante el cual pueden ocurrir episodios.
Los factores de riesgo cardiovascular han estado sobrerrepresentados en algunas series, pero probablemente son proporcionales al rango de edad típico de los pacientes con amnesia global transitoria. Los informes sobre varias series de casos y un metanálisis han identificado un mayor riesgo de amnesia global transitoria entre los pacientes con migraña que entre aquellos sin migraña.
Una característica notable es que los episodios pueden estar precedidos por un shock físico o mental o un esfuerzo extremo, como una inmersión o ducha en agua fría, noticias de una muerte, relaciones sexuales, asalto, procedimientos médicos (por ejemplo, endoscopia) o dolor intenso, pero la mayoría de los casos no tienen un precipitante obvio. En una serie de la Clínica Mayo, el extenuante trabajo agrícola precedió a un episodio en casi el 20 % de los pacientes. (La memoria de un evento incitador podría, por supuesto, haber sido borrado por la amnesia retrógrada). Algunos informes han atribuido la amnesia global transitoria a los medicamentos utilizados para la anestesia general o los medicamentos de abuso que pueden ser ingeridos o fumados. Esta atribución es cuestionable porque la amnesia (no relacionada con la amnesia global transitoria) es un resultado farmacológico conocido y a menudo predecible del uso de estos agentes.
En muchos informes de casos, la amnesia global transitoria se ha atribuido a condiciones que están ampliamente en el diagnóstico diferencial de la pérdida aguda de memoria, pero que solo simulan la condición nativa. Con algunas excepciones, la pérdida aguda de memoria en estos casos se acompaña de otras características que presentan poca dificultad para establecer un diagnóstico que no sea la amnesia global transitoria. Los hallazgos que no forman parte del patrón habitual de amnesia global transitoria incluyen el nublamiento de la conciencia, la ausencia de preguntas estereotipadas repetitivas (el cuestionamiento repetitivo es sensible pero no muy específico para el diagnóstico de amnesia global transitoria), signos neurológicos anormales (presentes en ≤10% de los casos de amnesia global transitoria en una serie),
Sin embargo, dentro de los límites de la precisión y la integridad de los informes, ha habido casos de pérdida aguda de memoria asociada con convulsiones no convulsivas («amensión epiléptica transitoria») que supuestamente eran indistinguibles de la amnesia global transitoria. En una revisión de 115 de estos casos, 16 solo el 24% de los pacientes tenían amnesia que no estaba acompañada de otras características, y la mayoría tenía características atípicas, incluyendo una duración corta (15 a 30 minutos), episodios repetidos separados por semanas, alucinaciones olfativas, lágrimas y aspectos inusuales de la disfunción de la memoria, algunos de los cuales simulaban una enfermedad funcional. Además, muchas de las características de la amnesia global transitoria estaban ausentes, en particular los cuestionamiento estereotipados repetitivos. Un paciente de una serie mencionada anteriormente tuvo dos episodios de alteración transitoria de la memoria, seguido de una pérdida persistente de la memoria, y se descubrió que tenía un astrocitoma posterior derecho, y la explicación probable de los episodios fueron convulsiones en lugar de amnesia global transitoria. La edad de los pacientes con amnesia epiléptica transitoria es generalmente más joven que la edad típica de los pacientes con amnesia global transitoria.
También se han reportado de forma fiable, pero raros casos de infarto aislado del hipocampo o informes de casos individuales que implican lesiones en otras regiones del cerebro que causan amnesia anterograda repentina que no se puede distinguir de la amnesia global transitoria hasta que se determine más tarde que el déficit de memoria no se ha resuelto. Las descripciones cuidadosas de la etapa aguda de la alteración de la memoria con el accidente cerebrovascular son limitadas, pero sugieren que algunos aspectos de la amnesia global transitoria, como el cuestionamiento repetitivo, pueden faltar. He visto pacientes con síndromes isquémicos de la arteria basilar que tenían amnesia irregular y se dedicaban a preguntas repetitivas, pero a intervalos más largos entre preguntas que los típicos de la amnesia global transitoria y sin el patrón estereotipado de esta afección.
La amnesia concusiva transitoria se asemeja mucho a la amnesia global transitoria, incluyendo en algunos casos el cuestionamiento estereotipado repetitivo, pero el mecanismo biológico de pérdida de memoria es tan abstruso como para la amnesia global transitoria. La terapia electroconvulsiva, que causa pérdida de memoria durante el período del procedimiento y algún tiempo antes y después, simula la amnesia global transitoria, posiblemente debido a la convulsión inducida por el procedimiento, pero la causa es evidente.
La amnesia transitoria durante o previa a la migraña es un problema especial, porque algunos investigadores han identificado características fisiopatológicas similares a las de la migraña como la causa de la amnesia global transitoria, y muchas series tienen una sobrerrepresentación de pacientes con migraña. Se ha descrito trastornos de la memoria durante el aura de la migraña o solo con dolor de cabeza
No ha surgido una explicación fisiopatológica adecuada de la amnesia global transitoria. Las primeras teorías atribuyeron los episodios a las convulsiones, una hipótesis que no está respaldada por técnicas electroencefalográficas y de otro tipo. Debido al inicio abrupto y la naturaleza transitoria del síndrome, la mayoría de las premisas actuales implican mecanismos vasculares o isquémicos no convencionales que afectan a los lóbulos temporales medios y al tálamo o a la circulación cerebral posterior que suministra estas regiones. Los análisis de datos de varias series afirman que el riesgo de un accidente cerebrovascular isquémico posterior no aumenta después de la amnesia global transitoria pero un análisis de propensión de los datos de más de 14.000 pacientes coreanos ha sugerido que puede haber un riesgo mínimamente mayor de accidente cerebrovascular futuro. La aparición tardía de pequeñas lesiones isquémicas en la resonancia magnética (MRI No se sabe por qué las lesiones se retrasan y si podrían reflejar una fisiología alterada de las neuronas en lugar de la isquemia.
Las imágenes funcionales han mostrado hipoperfusión bitemporal durante un episodio, pero tales reducciones podrían preceder o resultar de la disfunción neuronal en estas regiones. Los estudios de las redes neuronales durante un episodio han demostrado una conectividad reducida del hipocampo y el gyri parahipocampal bilateral, así como una conectividad reducida de otras estructuras, como la amígdala y porciones del lóbulo temporal lateral.25 Estas y otras observaciones interesantes no hacen más que confirmar que el hipocampo es el nexo entre la formación y recuperación de la memoria
La migraña ofrece un vínculo con la amnesia global transitoria, ya que la causa aparente del aura de la migraña, la depresión de propagación cortical (una ola de despolarización [activación], seguida de hiperpolarización [supresión de la actividad neuronal e hipoperfusión regional], que se propaga a través de la corteza), es una explicación plausible tanto. Sin embargo, no se conoce el desencadenante de este fenómeno, y la evidencia de que es el mecanismo para la amnesia global transitoria es circunstancial. Se ha implicado un mecanismo de reflujo venoso con congestión vascular de los lóbulos temporales sobre la base del flujo sanguíneo retrógrado en las venas yugulares durante la maniobra de Valsalva, acorde con la reacción fisiológica a algunos de los eventos anteriores, o reflujo venoso debido a válvulas venosas yugulares incompetentes pero estas hipótesis La aparición de amnesia global transitoria inmediatamente después de la inyección angiográfica de tinte en una arteria vertebral también apoya un mecanismo vascular, pero podría ser el resultado de la irritación de las áreas corticales suministradas por las arterias cerebrales posteriores en mecanismos similares a la migraña (y puede causar una visualización visual migratoria que es independiente de la amnesia).
El hipocampo y la corteza entorrinonal y sus regiones anexas, incluido el tálamo, han estado implicados de manera más consistente en trastornos de la memoria de todo tipo, pero la forma y las ubicaciones de la interrupción pueden ser diferentes para cada trastorno. Una de las características de la memoria que debe explicarse por cualquier teoría general es el vínculo casi inextricable entre la amnesia anterograda y retrógrada, ninguna de las cuales ocurre sin la otra, como se señala en la broma de la Reina Blanca. La implicación es que los circuitos y las estructuras necesarios para establecer nuevos recuerdos son los mismos o se superponen con los de acceso a los recuerdos existentes. Esto solo es relativamente cierto en la amnesia global transitoria, ya que los recuerdos distantes de antes de los episodios son accesibles; esta observación es concordante con la ley de Ribot, que establece que los recuerdos distantes se conservan con mayor fuerza. Además, si la duración variable de la reducción de la pérdida de memoria retrógrada es una guía, el tiempo necesario para establecer nuevos recuerdos parecería ser muy variable, y bajo esta suposición, los recuerdos tendrían que conservarse temporalmente en un registro accesible durante un período de minutos o días para su posterior recuperación. Esta observación no está completamente de acuerdo con las teorías convencionales de consolidación de la memoria.28 Además, algunos expertos piensan que puede haber raros casos de disociaciones relativas entre la pérdida de memoria anterograda y retrógrada con convulsiones.
Las pruebas neuropsicológicas detalladas durante un episodio han descubierto una capacidad degradada de generar una lista de palabras que pertenecen a una categoría (fluencia semántica), que se normaliza un día después, pero otras funciones cognitivas son normales, y estos déficits semánticos no son fácilmente evidentes con las pruebas de cabecera. Se han estudiado otras derivadas interesantes de la disfunción de la memoria, como una estimación más corta de los intervalos de tiempo, en comparación con la estimación de los controles.
Durante muchos años, las imágenes cerebrales normales, que descartan accidentes cerebrovasculares y otras causas estructurales de pérdida de memoria, fueron un elemento básico del diagnóstico de la amnesia global transitoria. Ahora se reconoce que la mayoría de los pacientes afectados tienen una o más lesiones puntuales en el hipocampo o en las estructuras adyacentes en la resonancia magnética ponderada por difusión (Figura 1), pero la aparición de estas lesiones se retrasa y son transitorias. Anteriormente habían escapado de la detección porque las imágenes se realizaron poco después del episodio. En una serie retrospectiva que involucró a 390 pacientes con amnesia global transitoria, el 70% tenía estas lesiones, que a menudo eran aparentes de 12 a 48 horas después del episodio y a menudo eran fugaces, pero a veces persistieron hasta varios días. Las lesiones del lado izquierdo han sido más comunes que las del lado derecho o bilaterales. Se han encontrado patrones anatómicos y temporales inusuales de estas características en algunos pacientes, pero la mayoría de ellos no tenían el síndrome típico de amnesia global transitoria. Estas lesiones se pueden encontrar incidentalmente en pacientes que tienen aberraciones cognitivas o emocionales sin amnesia, lo que lleva a algunos investigadores a ampliar liberalmente la definición del síndrome sobre la base de los hallazgos de las imágenes.
Conclusiones
La amnesia global transitoria es un síndrome alarmante y repentino de disfunción de memoria anterógrada reversible y retrógrada reductora, que dura varias horas y ocurre en adultos sanos. Varios trastornos simulan amnesia global transitoria, y el diagnóstico es dudoso si hay características atípicas, como confusión global, convulsiones, ataxia, vértigo o déficits en la cognición más allá de la memoria. No es necesaria una evaluación exhaustiva a menos que haya características atípicas, aunque las opiniones sobre este consejo difieren. El pronóstico es bueno, pero aproximadamente el 15 % de los pacientes tienen recurrencias años después. A pesar de muchas teorías, no se conoce la causa.