El tratamiento del VIH ha recorrido un largo camino, pero todavía hay espacio para la innovación.

• Por Liz Highleyman


El comienzo de un nuevo año es un buen momento para hacer un balance de su tratamiento contra el VIH y preguntarse si sigue siendo la mejor opción para usted. Muchas personas que viven con el VIH, especialmente aquellas que comenzaron el tratamiento recientemente, siguen regímenes efectivos y bien tolerados, pero es posible que aún pueda aprovechar las nuevas innovaciones en la terapia antirretroviral.

El desarrollo de un tratamiento eficaz contra el VIH, que ha convertido una enfermedad inevitablemente mortal en una condición crónica y manejable, es uno de los avances médicos más impresionantes de la historia. Desde que se aprobó el primer antirretroviral en 1987, los activistas no han dejado de impulsar nuevas y mejores opciones, y los investigadores no han cejado en su búsqueda para hacer que el tratamiento sea más efectivo, mejor tolerado y más fácil de usar.

Tres décadas de innovación 

El primer informe médico de la enfermedad que se conocería como SIDA apareció en la edición del 5 de junio de 1981 del Informe semanal de morbilidad y mortalidad de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Este y los informes posteriores describieron casos inusuales de neumonía y un cáncer raro en hombres jóvenes homosexuales en California y Nueva York.

En poco tiempo, quedó claro que estos casos eran el resultado de un colapso del sistema inmunitario, que dejaba a las personas incapaces de combatir las infecciones oportunistas y los cánceres. Dos años más tarde, científicos franceses informaron del descubrimiento del retrovirus que causa el SIDA, que finalmente se denominó virus de la inmunodeficiencia humana o VIH. Este descubrimiento estimuló un esfuerzo global para encontrar vacunas, tratamientos y una cura para la enfermedad mortal.

En marzo de 1987, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el primer antirretroviral, Retrovir (AZT o zidovudina), seguido de otros tres inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa: Videx (ddI, didanosina), Hivid (ddC o zalcitabina) y Zerit. (d4T, o estavudina), a principios de la década de 1990. Si bien estos medicamentos bloquearon la replicación del VIH por un corto tiempo, pronto se hizo evidente que el uso de un solo medicamento, o incluso dos medicamentos de la misma clase, permitía que el virus desarrollara resistencia.

El siguiente gran avance se produjo a mediados de la década de 1990 con la aprobación de los primeros inhibidores de la proteasa, Invirase (saquinavir) y Crixivan (indinavir), y el primer inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI), Viramune (nevirapina). Esto permitió que las personas con VIH y sus médicos elaboraran regímenes combinados, denominados terapia antirretroviral altamente activa, o TARGA, que se enfocaban en diferentes etapas del ciclo de vida del VIH, finalmente controlando la replicación viral y deteniendo la destrucción de las células T.

Pero los nuevos regímenes no fueron una panacea. Muchos sobrevivientes de VIH a largo plazo pueden recordar haber tomado puñados de píldoras varias veces al día con necesidades alimentarias complejas. Los medicamentos a veces causaban efectos secundarios difíciles, incluidos problemas metabólicos inesperados. Además, los primeros medicamentos no siempre pudieron controlar completamente el virus. El Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió sus primeras pautas de tratamiento antirretroviral en 1998 y, durante los siguientes años, los expertos subieron y bajaron el umbral para comenzar el tratamiento en un intento por limitar los efectos adversos y preservar la función inmunológica.

Dados estos inconvenientes, los investigadores continuaron sus esfuerzos para desarrollar nuevos medicamentos que fueran más efectivos, mejor tolerados y más convenientes. El primer régimen de una sola tableta, Atripla (efavirenz/tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine), se aprobó en 2006, lo que permitió a algunas personas tratar el VIH con una sola píldora una vez al día. El año siguiente vio el debut de Isentress (raltegravir), el primero de la nueva clase potente y bien tolerada de inhibidores de la integrasa.

Casi al mismo tiempo, el ensayo SMART confirmó que tomar descansos del tratamiento en un esfuerzo por reducir los efectos secundarios es una estrategia riesgosa. Resultó que algunos de los problemas atribuidos a los medicamentos probablemente se atribuían a la inflamación persistente, que podría minimizarse si las personas comenzaran el tratamiento de inmediato y mantuvieran su carga viral suprimida.

En 2012, las pautas federales de tratamiento recomendaron que todas las personas diagnosticadas con VIH deberían comenzar la terapia antirretroviral de inmediato, independientemente de su recuento de CD4. El ensayo START , que demostró que el inicio temprano del tratamiento conduce a mejores resultados, validó este enfoque.

También continuaron las innovaciones en el campo de la prevención. Ya en 1994, los investigadores demostraron que tratar a las mujeres embarazadas y sus recién nacidos con Retrovir podría prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Investigaciones posteriores demostraron que las personas que reciben terapia antirretroviral eficaz con una carga viral indetectable no transmiten el VIH a sus parejas sexuales, un concepto que ahora se conoce como tratamiento como prevención, o Indetectable es igual a intransmisible (U=U) . Los estudios también demostraron que tomar antirretrovirales antes de tener relaciones sexuales podría prevenir la adquisición del VIH, lo que llevó a la aprobación de Truvada (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine) para la profilaxis previa a la exposición (PrEP) en 2012.

¿Su tratamiento está a la altura? 

La terapia antirretroviral moderna es generalmente efectiva, bien tolerada y fácil de usar, pero eso no ha detenido la búsqueda de nuevas y mejores opciones.

Hay varias razones por las que podría considerar un nuevo régimen, incluida la carga viral detectable persistente o la recuperación inadecuada de células CD4, los efectos secundarios y la dificultad para tomar sus medicamentos de manera constante. O tal vez simplemente desee un nuevo régimen que tenga una menor carga de píldoras o requiera una dosificación menos frecuente.

La mayoría de las personas que comienzan el tratamiento por primera vez, y aquellas que ya tienen una carga viral indetectable en un régimen moderno y desean cambiar por otras razones, tendrán una variedad de opciones. Biktarvy, por ejemplo, es un régimen de una sola tableta que contiene un potente inhibidor de la integrasa (bictegravir) y una formulación más nueva de tenofovir (tenofovir alafenamida o TAF) que es más suave para los riñones y los huesos. Otro potente inhibidor de la integrasa, el dolutegravir (vendido solo como Tivicay y un componente de las píldoras combinadas Triumeq, Juluca y Dovato), puede mantener el VIH suprimido con solo otro medicamento, en lugar de un régimen estándar de tres medicamentos.

Encontrar un régimen óptimo es más difícil para las personas que han vivido con el VIH durante mucho tiempo, tienen una amplia experiencia en tratamientos y cuyo virus ha desarrollado resistencia a múltiples medicamentos (conocido como VIH multirresistente).

Estas personas pueden beneficiarse de los nuevos antirretrovirales que se dirigen a diferentes etapas del ciclo de vida del VIH. Estos incluyen Rukobia (fostemsavir), el primer inhibidor de la unión del VIH, y Trogarzo (ibalizumab), un anticuerpo monoclonal que se une al receptor CD4 en las células T y bloquea la entrada viral. Sunlenca (lenacapavir), el primer inhibidor de la cápside del VIH, fue aprobado en diciembre de 2022 . Se administra mediante inyección una vez cada seis meses en combinación con un régimen de base optimizado.

Las terapias de acción prolongada son la ola del futuro para el tratamiento del VIH. Sunleca es ahora el medicamento de acción más prolongada, pero debe usarse con píldoras diarias y solo está aprobado para personas con mucha experiencia en tratamientos con VIH multirresistente.

Cabenuva (cabotegravir y rilpivirina inyectables), el primer y hasta ahora el único régimen completo de acción prolongada, fue aprobado en enero de 2021 . Administrado por un proveedor de atención médica una vez al mes o cada dos meses, está aprobado para personas que actualmente están en un régimen estable con una carga viral indetectable. Sin embargo, estudios recientes muestran que también puede ser eficaz para las personas que comienzan el tratamiento por primera vez, y los investigadores están trabajando en nuevas formulaciones que podrían autoadministrarse. El cabotegravir inyectable solo (Apretude) es una opción de acción prolongada para la prevención del VIH.

La conclusión es que el tratamiento del VIH ha avanzado mucho en las últimas tres décadas y media. Con una plétora de opciones altamente efectivas y bien toleradas ahora disponibles, la mayoría de las personas que viven con el VIH pueden encontrar un enfoque de tratamiento que mantenga el virus bajo control y sea fácil vivir con él.