Paul E. Sax, MD

El último tratamiento de COVID-19 disponible bajo la autorización de uso de emergencia (EUA) es bamlanivimab , un anticuerpo monoclonal desarrollado por Eli Lilly. Por ahora, su uso se limitará a pacientes ambulatorios con alto riesgo de enfermedad grave y / u hospitalización.

Este EUA se basa en los resultados del estudio de fase 2 BLAZE-1 , en el que el tratamiento redujo la necesidad de hospitalización entre los pacientes ambulatorios, especialmente aquellos considerados en alto riesgo de resultados deficientes de COVID-19. Para este grupo, el 3% de bamlanivimab versus el 10% de los que recibieron placebo requirieron ingreso.

Y sí, leíste bien,  bamlanivimab .

Los comediantes tuvieron un día de campo con este trabalenguas, y es endiabladamente difícil de decir.

Pero permítanme concentrarme en la dificultad de administrar este producto a un paciente ambulatorio estable y de alto riesgo con COVID-19, porque recuerde, esa es la única forma en que ayudará a alguien.

He estado reflexionando sobre los desafíos de implementar este tratamiento durante un tiempo, desde que comenzaron las investigaciones sobre esta clase de medicamentos. El excelente resumen del farmacéutico Tim Gauthier amplificó mis preocupaciones cuando escribió que la logística de la administración sería «considerable», lo que podría ser la subestimación del año.

¿Por qué tan difícil? Déjame enumerar las formas:

• La oferta es limitada. Incluso teniendo en cuenta los criterios de alto riesgo enumerados en la EUA, los receptores potencialmente elegibles superarán en gran medida el número de dosis distribuidas. ¿Qué tan grave es el desajuste? Esta excelente reseña de mis colegas de ID, los Dres. Robert Goldstein y Rochelle Walensky estiman que, según los recuentos de casos actuales, el suministro podría agotarse en menos de 2 semanas. ¿Cómo elegiremos quién lo recibe?
• Debe administrarse dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas. Algunos expertos piensan que incluso 10 días es una espera demasiado larga para una intervención eficaz; cuanto antes, mejor. Si bien no conocemos la ventana precisa de oportunidad para obtener beneficios, recuerde que estos tratamientos con anticuerpos monoclonales (tanto de Lilly como de Regeneron ) no parecen ayudar a las personas que ya están en el hospital.
• Debe administrarse por vía intravenosa. ¿Cuántos médicos ambulatorios tienen la capacidad de administrar infusiones en sus clínicas?
• Las personas con la enfermedad COVID-19 temprana son más contagiosas. La mayoría de las transmisiones secundarias ocurren entre 1 día antes y 5 días después del inicio de los síntomas, tiempo durante el cual la carga viral respiratoria alcanza su punto máximo. Y aquí es precisamente cuando queremos traer pacientes para recibir tratamiento.
• La mayoría de los centros de infusión tienen una alta proporción de pacientes inmunodeprimidos. Pacientes de Reumatología, GI y neurología que reciben agentes inmunosupresores intravenosos. Pacientes con cáncer que reciben quimioterapia. ¿Cómo podemos traer de forma segura a los pacientes con COVID-19 a estos centros? ¿Deberíamos intentarlo?
• Muchos centros de infusión no están configurados para derivaciones urgentes. Sus pacientes habituales tienen infusiones programadas con regularidad. Incluso establecer una dosis urgente de ceftriaxona puede ser un desafío si el programa ya está completo.
• Tanto la perfusión como la monitorización posterior al tratamiento llevan mucho tiempo. Esto no es una simple cuestión de presentarse, hacer una toma rápida y luego irse. La infusión dura 1 hora y después hay un período de control de 1 hora para garantizar que no se produzcan reacciones alérgicas graves. Hacer un presupuesto de 3 horas parece correcto.
• Los departamentos de emergencia no quieren que un tratamiento de 3 horas obstruya el flujo de pacientes, especialmente si no se les paga. A diferencia de la mayoría de los centros de infusión, los departamentos de urgencias de los hospitales tienen las capacidades de control de infecciones necesarias. Sin embargo, ¿darían la bienvenida a pacientes con COVID-19 estables sentados y recibiendo un tratamiento de 3 horas? Si es así, ¿cuántos? Esto no solo distraería de otras actividades críticas, sino que, según los sistemas actuales de reembolso de las visitas al servicio de urgencias, no hay garantía de que se le pague al hospital por este servicio.
• La formulación es difícil de preparar y no es estable durante mucho tiempo. Tim es farmacéutico, así que permítame citarlo directamente: «La preparación de la mezcla intravenosa no es simple y es estable durante solo 7 horas a temperatura ambiente o 24 horas en refrigeración (incluido el tiempo de infusión)». Ugh.
• Pueden producirse efectos secundarios graves. Aunque no se encuentra en el artículo publicado, el prospecto cita al menos un caso de anafilaxia y otra reacción grave a la infusión entre los pacientes tratados con banlanivimab. Como resultado, se nos informa que este tratamiento «solo puede administrarse en entornos en los que los proveedores de atención médica tengan acceso inmediato a medicamentos para tratar una reacción grave a la infusión, como la anafilaxia».

En la práctica, estos obstáculos logísticos gigantescos pueden hacer que el suministro limitado sea discutible: todos estamos tratando de descubrir cómo administrar este tratamiento prometedor para evitar hospitalizaciones, y no es fácil de romper.

Pero ya existe la sensación de que estas dificultades podrían exacerbar las disparidades existentes en los resultados de COVID-19, y las poblaciones desatendidas se perderán nuevamente los beneficios de este tratamiento complicado.

Imaginemos que un hospital u otro sistema de atención médica establece un programa para administrar banlanivimab a personas diagnosticadas con COVID-19 como pacientes ambulatorios. Debido a las limitaciones de suministro de fármacos y la duración de la infusión y el tiempo de seguimiento, limitan el número de pacientes tratados a dos por día (una sesión por la mañana y una por la tarde), que se administrará en un sitio de infusión especializado separado de los pacientes inmunodeprimidos.

Los pacientes son referidos por sus médicos de cabecera o pueden llamarse a sí mismos. Una enfermera de admisión u otro profesional de la salud habla con ellos, revisa el historial médico relevante y, en última instancia, determina si cumplen con los criterios de «alto riesgo» para el tratamiento. Si es así, programan al paciente para uno de los dos espacios de tratamiento diarios.

Suena simple, ¿verdad?

Ahora consideremos dos pacientes imaginarios (pero bastante plausibles) recién diagnosticados con COVID-19, los cuales cumplirían con los criterios de elegibilidad para la terapia con banlamivimab.

El primero es un abogado semijubilado de 74 años con hipertensión y diabetes de inicio en la edad adulta. Podría perder algunos kilos, así que intenta jugar al tenis en su club de Wellesley con la mayor frecuencia posible. Realiza controles periódicos en la red de atención primaria del sistema hospitalario. Gracias a esa red, recibe periódicamente alertas de salud a través del portal de pacientes de su hospital, incluidos recordatorios para programar sus exámenes de la vista, análisis de sangre e inmunizaciones.

El segundo paciente imaginario es una mujer de 71 años de República Dominicana que se mudó a Boston hace cinco años para vivir con su hija y sus nietos. Aunque trabajó en un restaurante antes de mudarse (ganando bastantes libras con los refrigerios en el trabajo), ahora encuentra difícil la barrera del idioma aquí, por lo que no funciona. La mayoría de las veces se queda en casa, a veces socializando con otras personas mayores en su vecindario que también hablan español. Recibe atención primaria en el centro de salud de su comunidad local; le han recomendado que comience un tratamiento para la presión arterial alta y la diabetes, pero los médicos siguen cambiando y no todos hablan su idioma, por lo que nunca lo hizo.

¿Qué paciente es más probable que sea derivado para una infusión de banlanivimab? ¿Cuál es más probable que llame y defienda por sí mismo?

Sospecho que nadie necesita un título médico para responder a esas preguntas.

En: https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/bamlanivimab-hard-to-pronounce-even-harder-to-give/2020/11/15/