Por Paul Sax
Es comprensible que las directrices sobre el tratamiento del VIH sean reacias a respaldar prácticas que cuentan con datos limitados. Habiendo formado parte de dos de estos paneles (anteriormente, el DHHS y actualmente, las directrices de la IAS-USA), entiendo totalmente esto: no se quiere poner un sello de aprobación a estrategias que, en última instancia, pueden hacer más daño que bien.
Con la salvedad de que no puedo hablar en nombre del panel de directrices en el que actualmente soy miembro, puedo darles mi opinión sobre un tema muy discutido entre nosotros, los especialistas en identificación y VIH, a saber, el uso de cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada en personas que no toman medicamentos estándar. ART oral, a pesar de todos nuestros esfuerzos para alentarlos a hacerlo.
Aquí lo tienes:
Si la alternativa es la enfermedad por VIH progresiva y no tratada, y el paciente tiene una inmunosupresión avanzada, deberíamos dejar de desalentar el uso de esta terapia que podría salvar vidas.
Me baso en lo que ahora son algunos estudios publicados, incluidos los informes originales de UCSF , un seguimiento de ellos con un tamaño de muestra más grande , un análisis de modelos que demuestra beneficios sustanciales de supervivencia proyectados , y ahora, recién publicado en Clinical Infectious Diseases , una pequeña serie de casos de una clínica diferente con resultados comparativamente excelentes.
En una clínica de VIH financiada por Ryan White en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi en Jackson, los médicos comenzaron a ofrecer CAB/RPV inyectable en febrero de 2022 como una opción de rescate a las personas con VIH (PWH) que tenían viremia a pesar de las estrategias intensivas de manejo de casos. Desde entonces, lo han ofrecido a 12 pacientes: 7 mujeres y 5 hombres. El recuento medio inicial de células CD4 fue de 233 y la carga viral del VIH de 152.657 copias/ml, y 5 de 12 tenían antecedentes de infecciones oportunistas que definen el SIDA.
Con la salvedad de que el seguimiento es necesariamente corto, los resultados fueron excelentes: los 12 lograron la supresión viral dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento, sin ningún rebote virológico hasta la fecha. También informaron buenas respuestas inmunológicas y un alto cumplimiento de las inyecciones programadas. Estos resultados favorables son aún más notables porque algunos de los participantes tenían mutaciones de resistencia a NNRTI e INSTI, aunque ninguno tenía la resistencia total prevista a ninguno de los fármacos.
La experiencia con esta docena de pacientes se está reproduciendo ahora de forma anecdótica en pequeños números de casos de otros centros, incluido el nuestro. Si bien San Francisco abrió el camino, esto es posible en cualquier clínica de tratamiento del VIH que cuente con servicios intensivos de gestión de casos.
Mientras tanto, las pautas de tratamiento del VIH del DHHS continúan estableciendo lo siguiente:
Actualmente, la combinación ARV de acción prolongada de cabotegravir inyectable (CAB) y RPV no se recomienda para personas con falla virológica [DHHS].
Creo firmemente que ha llegado el momento de revisar estas declaraciones prohibitivas (una similar aparece en las directrices de IAS-USA). Tales declaraciones pueden dificultar que los médicos obtengan este tratamiento para las PCH cuyas opciones de tratamiento (TAR oral) simplemente no funcionan. Se puede elaborar un lenguaje con declaraciones de advertencia apropiadas que describan los entornos inusuales en los que CAB-RPV es la mejor opción (y, lo que es más importante, la única ) para las personas con falla virológica.
Aquí hay un intento de esto:
En raras circunstancias, el CAB-RPV de acción prolongada puede ser una opción para personas con fracaso virológico cuando no hay otras opciones de tratamiento disponibles o efectivas. Dicho tratamiento debe ir acompañado de una gestión intensiva del caso y un seguimiento estrecho. Debe limitarse a PWH que cumplan los siguientes criterios:
- No puede o no puede tomar ART oral
- Tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad del VIH (CD4 < 200 o antecedentes de complicaciones que definen el SIDA)
- Tener virus susceptibles tanto a CAB como a RPV.
- Puede contar con el apoyo de servicios intensivos de gestión de casos.
Claro, habrá casos en los que se produzca un fracaso del tratamiento con resistencia; donde los pacientes se pierden durante el seguimiento; donde tendremos que luchar con los pagadores para convencerlos de que cubran esta indicación no aprobada por la FDA; donde el equipo de personas (y siempre es un equipo) encargado de la gestión de casos y la administración de medicamentos gasta una enorme cantidad de tiempo y energía en vano.
Reconozco estos problemas y frustraciones, pero al mismo tiempo pregunto: ¿cuál es la alternativa?
No puede ser negarles el único régimen que podría ayudarles. Porque, como se muestra en la figura publicada a continuación, la esperanza de vida media de una persona con SIDA en la era anterior al TAR (enfermedad avanzada por VIH, sin tratamiento) era de menos de 2 años.
Creo que todos estaríamos de acuerdo en que este sombrío pronóstico es simplemente inaceptable si disponemos de un tratamiento eficaz que no estamos utilizando.