Gus Cairns

En la Conferencia Europea del SIDA (EACS 2019) en Basilea, Suiza, la semana pasada, se habló de otro caso de un usuario PrEP que se infectó con el VIH a pesar de ser aparentemente adherente a la PrEP.

Es probable que estos casos continúen sucediendo, dijo el Dr. Hans Benjamin Hampel, del Hospital Universitario de Zúrich, en la conferencia, y tal vez debamos ir más allá de tratar de establecer qué casos, si los hay, de falla de PrEP tienen evidencia de un 100% de adherencia. Esto es tan difícil de demostrar que no podemos estar estar seguros , acerca de la frecuencia, de infecciones que ocurren cuando los usuarios de PrEP toman sus medicamentos exactamente como se les indicó.

«Pero en realidad puede haber múltiples factores que influyen en la eficacia de la PrEP, y estos pueden unirse para crear casos de falla de PrEP como esta».

«La pregunta es, ¿cómo debemos reportarlos y cómo investigarlos?»

El caso en particular se refiere a un hombre gay de 34 años que comenzó PrEP en diciembre 2018. lo tomo a diario, lo cual es una de las razones por las que el Dr. Hampel y sus colegas piensan que podría ser un caso nuevo a pesar de carecer de evidencia 100% concluyente de adhesión.

«Tampoco era alguien que tenía slgunos de los problemas que a menudo vienen con una mala adherencia, como la depresión o el uso de sustancias», comenta Hampel.

La última vez que tuvo relaciones sexuales sin condón fue seis semanas antes de comenzar la PrEP, y comenzó la PrEP una semana antes de que decidiera arriesgarse a tener relaciones sexuales sin condón.

En enero de 2019, informó síntomas de ITS rectal y le diagnosticaron linfogranuloma venéreo (LGV) y gonorrea rectal. La inflamación rectal y el LGV se han citado como factores que pueden haber contribuido a otros casos de falla de PrEP, como el caso de Amsterdam reportado en febrero de 2017.

En marzo de 2019, el paciente actual tuvo su visita de seguimiento de tres meses para la PrEP y resultó VIH negativo en una prueba de VIH de cuarta generación.

En mayo nuevamente se descubrió que tenía inflamación rectal relacionada con el LGV. Fue en este punto que decidió tomar un breve descanso de diez días de la PrEP.

«Estaba viajando con sus padres a una zona muy rural, donde no había posibilidad de contacto sexual», dijo Hampel a aidsmap.

«Según su diario de PrEP, dejó de tomar siete días después de su último sexo sin condón, y no tuvo relaciones sexuales durante siete días después de reiniciar».

Sin embargo, en julio, dio positivo en la prueba de VIH, cinco semanas después de su descanso de PrEP. Tenía una carga viral de 60,000 y su prueba de Western Blot confirmatoria mostró anticuerpos contra todas las proteínas del VIH, excepto la proteína de envoltura gp120. 

“Para mí”, dijo Hampel, “esto es evidencia en contra de que él haya contraído el VIH durante su descanso de PrEP.

«Sería inusual, incluso en casos normales, tener una seroconversión casi completa en cinco semanas, y sabemos que la PrEP puede retrasar la seroconversión. El momento sugiere que contrajo el VIH antes de tomarse un descanso «.

Las pruebas de resistencia y nivel de drogas también dieron resultados sugestivos. Su VIH resultó tener la mutación de resistencia M184I a la emtricitabina (FTC), uno de los dos medicamentos utilizados en la PrEP. 

Aunque esta mutación de resistencia es común y puede transmitirse, reduce la aptitud viral y la facilidad de transmisión. Se ha visto en la mayoría de los casos de aparente avance de PrEP donde se han realizado pruebas de resistencia. Es más probable que haya surgido después de la infección, por haber tomado PrEP mientras ya estaba infectado, que haber sido transmitido. Además, la mutación más habitual es M184V. M184I se ve con mayor frecuencia de forma transitoria como un «paso» hacia la otra mutación, lo que también sugiere que la resistencia había ocurrido después de la transmisión.

En segundo lugar, los médicos hicieron una prueba de nivel de drogas en el paciente el día que fue diagnosticado. Se descubrió que tenía niveles mínimos inusualmente bajos de tenofovir (el nivel inmediatamente anterior a la siguiente dosis). Sus niveles estaban en el 10-20% más bajo de los niveles típicos. Además, sus niveles máximos (los niveles justo después de una dosis) fueron aún más bajos, con niveles de tenofovir encontrados en el 5% más bajo de los niveles típicos, y emtricitabina en el 10% más bajo. 

«Puede preguntar por qué no hicimos una prueba retrospectiva de nivel de drogas en muestras celulares o en el cabello, como se ha hecho en otros estudios», comentó Hampel. «La respuesta es que su ruptura de PrEP habría reducido los niveles de todos modos, por lo que no podemos usar pruebas tan retrospectivas para medir la adherencia promedio».

«Lo mismo se aplicaría si hubiera sido alguien que tomara PrEP por eventos en el régimen 2: 1: 1″.

En resumen, este caso es quizás más típico de los posibles casos de PrEP en los que no se puede demostrar con 100% de certeza que la persona en cuestión definitivamente estaba tomando PrEP y tenía niveles adecuados de medicamentos en ese momento. Esto, como comenta Hampel, seguirá siendo muy difícil de probar, ya que debe realizarse una medición del nivel del medicamento muy cerca del momento de la infección.

Hubo varios factores que pueden haber contribuido a que su PrEP no funcionara:

• Tuvo un descanso de PrEP cinco semanas antes del diagnóstico de VIH y no podemos descartar que el paciente tuvo relaciones sexuales más cercanas a ese descanso de lo que recuerda;
• La inflamación del LGV puede haber aumentado la probabilidad de transmisión;
• Es posible, si no muy probable, que haya contraído un virus con un grado de resistencia preexistente a la PrEP;
• Por alguna razón (como la excreción renal eficiente) este paciente tenía niveles bastante bajos de los medicamentos PrEP y especialmente tenofovir en su sistema. Si bien normalmente deberían haber sido adecuados, es posible que no lo hayan sido si se combinan con los otros dos o tres factores.

«Es probable que estos casos continúen sucediendo, y tenemos que ir más allá de tratar de establecer qué casos, si es que hay alguno, tienen evidencia del 100% de adherencia».

El paciente, por cierto, está bien. Comenzó la terapia antirretroviral con dolutegravir, tenofovir y rilpivirina y tuvo una carga viral de solo 28 copias / ml tres semanas después de comenzar el TAR. Por supuesto, al principio le resultó difícil hacer frente al diagnóstico, ya que se había esforzado tanto por evitar el VIH. Pero se ha estabilizado y está considerando cambiar a una píldora diaria de dolutegravir / rilpivirina ( Juluca ).

Como dice Hampel, en este tipo de casos probablemente nunca podamos establecer una causa única exacta. Por lo tanto, quizás sea mejor documentar las causas de la falla de PrEP y crear una base de datos para que podamos comenzar a establecer las causas más frecuentes y las que están menos involucradas. Dicha base de datos de seroconversiones aparentes en PrEP está planificada por las personas que dirigen la cohorte RESPOND , que es la sucesora y una expansión de los estudios de cohorte de VIH como EuroSIDA e INSIGHT.

«Por supuesto, Hampel comentó:» no Tenemos la seguridad en cuanto a si esto realmente en el cumplimiento total, pero al menos documentó su ingesta. Eso es más de lo que se ha obtenido para cualquier estudio de uso del condón “

Referencias

Hampel BJ y col. Fracaso de la PrEP diaria con niveles máximos bajos de TDF / FTC con identificación de la mutación 184I. 17a Conferencia Europea del SIDA, (EAS 2019), Basilea. Presentación del caso CC2 / 3. 2019. Ver http://www.professionalabstracts.com/eacs2019/iplanner/#/grid para el programa (caso presentado el sábado a las 07:30).

En: http://www.aidsmap.com/news/nov-2019/how-do-we-deal-apparent-cases-prep-failureGus Cairns