Por Paul E. Sax, MD
NEJM JOURNAL WATCH
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, una de las preguntas más comunes que he recibido ha sido si COVID-19 tiene diferentes manifestaciones clínicas en personas con VIH.
¿Sería más letal ya que las personas con VIH tienen un sistema inmunitario deteriorado? ¿O más leve ya que parte del daño en casos graves está mediado inmunológicamente?
¿O sería similar, ya que la terapia antirretroviral (TAR) es tan efectiva?
O tal vez las personas con VIH están protegidas , ya que ya están tomando medicamentos antivirales, algunos de los cuales (en particular los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos, INTI) tienen actividad contra el SARS-CoV-2 en los sistemas experimentales.
La respuesta honesta, como lo ha sido para gran parte de esta nueva enfermedad, es que no lo sabemos definitivamente, pero la evidencia inicial de pequeños estudios sugirió que COVID-19 era bastante similar en aquellos con y sin VIH.
Esto también pasó la prueba anecdótica. Aquí en Boston, todos los especialistas en VIH / ID hemos tenido pacientes con VIH que desarrollan COVID-19. En ausencia de otros problemas médicos que se sabe que están asociados con un mal resultado, en su mayoría les fue bien.
Lo que necesitamos, por supuesto, son estudios de cohortes más grandes y bien realizados para confirmar estas impresiones. Y esos están empezando a aparecer.
En Annals of Internal Medicine , investigadores españoles describen la incidencia de COVID-19 entre 77.590 personas VIH positivas que reciben TAR, y también analizan su riesgo de hospitalización. Se centraron principalmente en su terapia antirretroviral, en particular, los NRTI.
Durante un período de 3 meses, 236 personas con VIH fueron diagnosticadas con COVID-19, y 151 fueron hospitalizadas. El riesgo de hospitalización por tratamiento con NRTI por 10,000 pacientes fue más bajo para TDF / FTC (10.5), mientras que otras estrategias de NRTI fueron similares (TAF / FTC 20.3, ABC / 3TC 23.4, solo o sin NRTI 20.0). Ninguno de los que estaban en TDF / FTC murió o fue admitido en la UCI. El grupo que recibió TDF / FTC también tuvo una menor incidencia general de infección.
¿Qué podría explicar este aparente efecto protector de TDF / FTC? Como se señaló anteriormente, y se detalla en la sección de discusión del documento, los NRTI demuestran actividad antiviral in vitro contra el SARS-CoV-2; Además, el tenofovir puede tener efectos inmunomoduladores beneficiosos. Las concentraciones plasmáticas y extracelulares más altas de tenofovir DF sobre tenofovir AF podrían explicar las diferencias entre los dos.
Pero antes de llegar a esa conclusión, recuerde que existen observaciones in vitro similares para numerosos compuestos antiinfecciosos, desde AZ y más allá. (¿Recuerdas la hidroxicloroquina? Oh, sí, eso era una cosa). Citar estas explicaciones mecanicistas difícilmente prueba que hacen algo en los seres humanos.
Y, por supuesto, las personas que permanecen en TDF / FTC hoy en día tienen menos probabilidades de tener muchas de las comorbilidades médicas asociadas con un peor resultado en COVID-19: son más saludables al inicio del estudio. La mayoría de las personas mayores con VIH, en particular aquellas con enfermedad renal o cardiovascular, ahora reciben TAF / FTC, o cada vez más, un régimen que no incluye tenofovir o abacavir. El documento no incluye datos sobre estos factores.
Por lo tanto, considere que los datos de este fascinante artículo generan hipótesis en lugar de ser concluyentes, como lo reconoció mi amigo y colega de VIH / ID de España, el Dr. José Arribas, también coautor del estudio.
Esperamos observaciones confirmatorias en otros lugares, tal vez en personas que actualmente toman TDF / FTC para la PrEP del VIH. ¿Podría también sorprendentemente prevenir una segunda infección viral? – o incluso mejor, a partir de los resultados de un estudio aleatorizado de profilaxis previa a la exposición , actualmente en curso.
Por supuesto, estos datos sobre los INTI no llegan a la pregunta original planteada al comienzo de esta publicación: ¿a las personas con VIH que reciben COVID-19 les va mejor, peor o igual que las personas sin VIH?
En línea con la mayor mortalidad por todas las causas de personas VIH positivas en comparación con la población general española, encontramos una mayor mortalidad estandarizada por edad y sexo por COVID-19 en personas VIH positivas (3.7 por cada 10 000 comparados) que en el población general (2,1 por 10 000).
Además, un gran estudio sudafricano informó recientemente lo siguiente:
La presentación de diapositivas vinculada contiene datos escasos sobre la población con VIH, solo que este efecto se observó tanto en aquellos con y sin supresión viral del VIH. Aparentemente escucharemos más en la 23ª Conferencia Internacional sobre el SIDA en julio.
Entonces, ¿qué puede explicar estos resultados aparentemente negativos de COVID-19 en personas con VIH, tanto en España como en Sudáfrica?
En España y otros países desarrollados, apuesto a las comorbilidades, insinuadas por el autor principal del estudio español .
Una fracción significativa de nuestra población mayor de VIH soportó años de viremia no controlada, inmunosupresión y ART tóxico. Este grupo experimenta un exceso de problemas médicos no relacionados con el VIH comparables a las personas VIH negativas que tienen entre 5 y 10 años de edad. Muchos de estos problemas son factores de riesgo bien definidos para COVID-19 grave, y quizás controlar estas afecciones arrojará un pronóstico comparable al de las personas sin VIH.
Para Sudáfrica, además, las personas con VIH tienden a provenir de entornos mucho más desfavorecidos socialmente: está fuertemente asociado con la pobreza y la falta de acceso a la atención, también marcadores predictivos negativos en COVID-19 en todo el mundo.