Aude Lecrubier

Un pequeño estudio publicado el 15 de julio en Intensive Care Medicine por el equipo del Dr. Jean-Damien Ricard, del Hôpital Louis-Mourier, AP-HP, Université de Paris, Inserm, muestra que la oxigenoterapia de alto flujo aplicada al ingreso en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria puede evitar la necesidad de intubación en 30% de los casos.

El estudio también muestra que es posible utilizar el índice ROX (que combina los parámetros respiratorios de un paciente y la cantidad de oxígeno que recibe) para predecir el uso de la intubación, haciendo posible identificar de manera temprana a los pacientes que la requerirán, y así estar preparados para que la reciban.[3

“En nuestro servicio la técnica que usamos para la oxigenación de primera línea, independientemente de la gravedad de la enfermedad, ha sido la oxigenoterapia de alto flujo desde hace mucho tiempo. Así, cuando llegó la epidemia de COVID-19, desde el inicio pusimos a los pacientes en oxigenoterapia de alto flujo, en cuidados intensivos para los más graves, pero también, debido a la gran afluencia de pacientes, en la sala de medicina interna, gracias a un equipo de estudiantes del hospital a los que hemos capacitado en la técnica y el uso del índice ROX”, comentó el Dr. Ricard para la edición francesa de Medscape.

“Entonces nos dimos cuenta de que varios de nuestros pacientes progresaban bien sin necesidad de ser intubados. Debemos recordar todos los inconvenientes asociados a la intubación: la sedación intensa, la curarización, el riesgo de infecciones hospitalarias, las largas hospitalizaciones, y la rehabilitación”, añadió.

Como recordatorio, la oxigenoterapia de alto flujo inicialmente se utilizó poco en pacientes con formas graves de COVID-19 con hipoxemia grave, por temor a retrasar la ventilación mecánica y empeorar el pronóstico en algunos pacientes. Pero también por temor a que el paciente contaminara al personal de enfermería con la exhalación. Debido a su naturaleza no invasiva y tras la retroalimentación positiva, la técnica que inicialmente no estaba incluida en las recomendaciones oficiales fue sugerida. Ahora se usa comúnmente como primera línea en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.

Se evita la intubación en 34% de los pacientes

El estudio retrospectivo de un solo centro, dirigido por el Dr. Noémie Zucman (Unidad de Cuidados Intensivos, Hôpital Louis-Mourier, AP-HP) en colaboración con el Dr. Jeremie Mullaert (Departamento de Epidemiología, Bioestadística e Investigación Clínica, Hôpital Bichat, AP-HP) incluyó a todos los pacientes elegibles de 18 años o más, ingresados en unidades de cuidados intensivos durante el pico de la epidemia de COVID-19, con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda relacionada con la infección por SARS-CoV-2 (confirmada por pruebas moleculares), y tratado con oxigenoterapia de alto flujo como soporte ventilatorio de primera línea.

Las características de los pacientes y los datos relacionados con la oxigenoterapia de alto flujo se recopilaron desde el ingreso hasta la interrupción del tratamiento o la intubación, lo que definió el fracaso de la técnica. El índice ROX se registró varias veces al día.

En total se incluyeron 62 pacientes en el estudio. La mediana de edad fue de 55 años (48 – 63). Los pacientes presentaban hipoxemia grave al inicio de la oxigenoterapia de alto flujo (mediana de fracción inspirada de oxígeno, FiO2: 0,8 [rango intercuartil: 0,6 a 1] y mediana de saturación arterial de oxígeno, SpO2: 96% [rango intercuartil: 94 – 98]) con una mediana de frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto (rango intercuartil: 21 a 32). Los parámetros iniciales de la oxigenoterapia de alto flujo fueron: fracción inspirada de oxígeno: 0,8 (rango intercuartil: 0,6 a 1) y flujo de gas: 50 l/min (rango intercuartil: 40 a 60 l/ml).

En total 21 pacientes (34%) respondieron bien a la oxigenoterapia de alto flujo y al alta de cuidados intensivos, 39 (63%) requirieron ventilación mecánica y 2 (3%) fallecieron (fueron excluidos del análisis posterior). La mortalidad global en la unidad de cuidados intensivos fue de 17%.

“Este trabajo es importante porque demuestra que podemos utilizar la oxigenoterapia de alto flujo en los pacientes más graves con neumonía por COVID-19 sin tener que recurrir sistemáticamente a la intubación”, explicó el Dr. Ricard.

Índice ROX como marcador de la respuesta ventilatoria

Otro punto interesante en este estudio es que muestra que el índice ROX, que combina los parámetros respiratorios de un paciente y la cantidad de oxígeno que recibe, medido en las primeras 4 horas después del inicio de la oxigenación de alto flujo, podría ser un marcador fácil de usar para predecir la respuesta ventilatoria de forma temprana.

“Este trabajo ha confirmado el interés en el índice ROX —publicado el año pasado con el Dr. Oriol Roca, un colega español— en una población de pacientes muy diferente a la que inicialmente se describió, lo que refuerza la validez externa de esta herramienta de apoyo en las decisiones”, indicó el Dr. Ricard.[3] “Sabíamos que los pacientes con COVID-19 tenían frecuencias respiratorias ligeramente más bajas que en los casos habituales de influenza o neumonía grave. Así que consideramos que necesitábamos ajustar la puntuación para esta población de pacientes”, agregó.

Los investigadores observaron en su estudio que un índice ROX de menos de 5,37 en las primeras 4 horas de la oxigenoterapia de alto flujo era predictor de la necesidad de intubación en los pacientes con COVID-19.

“Este puntaje es fácilmente calculado por las enfermeras que monitorean a los pacientes.[3 Lo relevante es la dinámica cambiante del índice. Hay mucho interés en realizarlo regularmente, cada una o dos horas, para ver si el paciente está mejorando (puntaje en aumento) o si se está deteriorando (puntaje estable o decreciente), con la finalidad de no pasar por alto el momento en que pueda requerir la intubación”, señaló el Dr. Ricard.

Dr. Jean-Damien Ricard

Tres preguntas al Dr. Ricard

¿Ha tenido algún caso de contaminación del cuidador asociado a la oxigenación de alto flujo?

Hubo incertidumbre sobre el riesgo de que exista mayor dispersión viral con esta técnica, ya que los pacientes exhalan libremente, pero la literatura, particularmente sobre la primera epidemia de SARS-CoV, muestra que no hay mayor dispersión si utilizamos la protección adecuada. En nuestro caso, con sencillas medidas de protección y buena ventilación en las habitaciones, no tuvimos ninguna contaminación por parte de los cuidadores.

¿Puede ser demasiado arriesgado utilizar esta técnica como tratamiento de primera línea en lugar de la ventilación mecánica?

Incluso si tenemos la impresión de que será necesario intubar al paciente en media hora o en una hora, esto no es un factor que impida la práctica de la técnica, ya que la utilizaremos para preoxigenar a los pacientes en preparación para su intubación.

¿En qué lugar queda la presión respiratoria positiva continua?

La ventaja de la presión respiratoria positiva continua consiste en que proporciona una presión positiva más alta que la obtenida con la oxigenoterapia de alto flujo. Tiene la desventaja de requerir una mascarilla que debe estar bien ajustada para evitar fugas y la tolerancia es mucho menor. Los pacientes pueden permanecer 2, 3, 4 o 7 días con oxigenoterapia con niveles muy altos de oxígeno con buena tolerancia, mientras que con presión respiratoria positiva continua se pueden tolerar de 2 a 3 horas como máximo. Esto puede ser útil como medida breve o para regular el flujo del paciente en la sala de urgencias antes de hospitalizar al paciente.

En: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5905796