Las manifestaciones gastrointestinales pueden ser una señal de alerta de una enfermedad más grave y peores resultados.
Por Diana Swift
En los primeros días del brote de SARS-CoV-2, los médicos se centraron en los síntomas respiratorios y la transmisión, pero los investigadores chinos pronto identificaron la ruta Gastro intestinal / fecal / oral como otra vía de propagación de este virus.
«La mayor revelación durante el año ha sido que la vía oral es un punto de entrada al cuerpo y el tracto digestivo es un sistema primario para que el virus se multiplique y se propague potencialmente», Brennan Spiegel, MD, de Cedars -Sinai Medical Center en Los Ángeles, dijo a MedPage Today .
Los expertos advirtieron rápidamente que, al igual que con el coronavirus del SARS original, las complicaciones extrapulmonares en el tracto gastrointestinal podrían ser más comunes de lo que se pensaba y no deben pasarse por alto en el diagnóstico diferencial de la versión 2019. Además, los síntomas gastrointestinales, que parecían afectar entre el 5% y el 15% de los pacientes, a menudo persistían después de la fase aguda de la infección y, en ocasiones, indicaban peores resultados en el paciente, quizás porque indican la penetración del virus a otros sistemas del cuerpo.
Además del informe de febrero, investigadores estadounidenses y chinos señalaron los síntomas digestivos como un posible sello distintivo de la infección por COVID-19 en algunos pacientes y recomendaron a los médicos que evaluaran a todos los pacientes con quejas gastrointestinales. A principios de marzo, la creciente evidencia de tales síntomas en hasta el 50% de los pacientes llevó a varias sociedades GI estadounidenses a emitir un mensaje conjunto sobre precauciones clínicas para los proveedores de endoscopia y otros cuidados gastroenterológicos.
También en marzo, MedPage Today destacó un estudio chino que muestra que en un subgrupo de pacientes con COVID-19 con enfermedad leve, los problemas digestivos, como náuseas y diarrea, podrían ser los únicos síntomas de infección, sin signos como la fiebre que es más típica o síntomas respiratorios, por lo que deben formar parte del diagnóstico diferencial.
A principios de mayo, los médicos de Nueva York publicaron cifras que mostraban que el 22% de los pacientes con COVID-19 evaluados en el hospital tenían diarrea, el 7% tenían dolor abdominal, el 16% tenían náuseas y el 9% tenían vómitos. En total, el 33% de los pacientes tenían al menos una manifestación GI y el 62% de los pacientes tenían evidencia bioquímica de lesión hepática.
Además, un grupo chino publicó resultados que muestran que el 50,5% de los pacientes con COVID-19 que se presentaron en los hospitales tenían al menos un síntoma del tracto digestivo y en casi la mitad de ellos, un problema digestivo era la queja principal. La afectación gastrointestinal significó estadías hospitalarias más prolongadas y peores resultados, con solo el 34,3% de los que tenían síntomas digestivos en recuperación frente al 60% de los pacientes sin síntomas digestivos dados de alta como recuperados.
En julio, con la pandemia en pleno apogeo, los médicos italianos informaron que los pacientes con COVID-19 tratados en el hospital tenían síntomas persistentes, incluidas manifestaciones gastrointestinales, hasta 2 meses después de recuperarse de la fase aguda. Y un estudio de California vinculó el uso de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con un mayor riesgo de positividad para COVID-19.
Siguieron estudios similares: en agosto se publica una investigación que revela que el virus puede presentarse como pancreatitis aguda idiopática y los pacientes negros e hispanos con pancreatitis existente eran más propensos.
Con la llegada del otoño, los médicos de Chicago que se presentaron en la reunión virtual del American College of Gastroenterology (ACG) de 2020 observaron que los síntomas gastrointestinales en la presentación inicial se asociaron de forma independiente con un mal pronóstico . En particular, la diarrea en el momento de la presentación se vinculó con una enfermedad más grave y un mal pronóstico, según una revisión y un metanálisis también delineados en el ACG.
Posteriormente, la Alianza Norteamericana para el Estudio de la Manifestación Digestiva de COVID-19 informó que si bien las complicaciones gastrointestinales graves en el COVID-19 ingresado en la UCI eran poco comunes (solo el 5,1%), se asociaron con una tasa de muerte del 55,6%.
Si bien el estudio mostró una baja incidencia de isquemia intestinal, Emad Qayed, MD, MPH, de la Universidad de Emory en Atlanta, y sus colegas advirtieron que COVID-19 es «un trastorno hipercoagulable que se asocia con una mayor incidencia de tromboembolismo venoso». Y dado que puede infectar las células endoteliales de diferentes lechos vasculares en el corazón, el intestino delgado y los pulmones, la endotelitis causada por COVID-19 puede conducir a la formación de microtrombos e isquemia de órganos.
De acuerdo con esta advertencia, Brett Williams, MD, del Centro Médico de la Universidad Rush de Chicago, dijo a MedPage Today : «Sabemos que este virus tiene una propensión a causar endotelitis, que obviamente puede afectar a cualquier órgano. Es muy posible que los pacientes con síntomas gastrointestinales tengan invasión viral directa de la mucosa GI, el hígado y el páncreas, aunque en los síndromes tipo sepsis, es difícil saber en qué medida es el causante directo, la hipoperfusión y la inflamación contribuyen cada uno a la patología en cualquier sistema «.
Williams dijo que en su centro, los niveles elevados de lipasa en los pacientes con COVID-19 eran relativamente comunes, en el 16,8% de los pacientes examinados, y los niveles elevados de lipasa estaban fuertemente asociados con la admisión en la UCI y la intubación. «Y parece haber receptores para el virus en el páncreas, así como en los enterocitos maduros».
Una investigación de Nueva York completó el año con la publicación en diciembre de un estudio hospitalario que encontró que el 3% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 tenían hemorragia gastrointestinal, que se asoció con una mayor mortalidad.
Los más implicados en la afectación GI son los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), que abundan en los intestinos, así como en el estómago y el hígado y a los que el virus se une fácilmente.
Según Spiegel, el virus respiratorio pasa a la saliva de las vías respiratorias superiores compartidas y las glándulas salivales. Cuando se ingiere, la saliva cargada de virus pasa a través de la capa ácida utilizando los receptores ACE2 para ingresar a las células epiteliales que recubren el intestino, donde se replica rápidamente. Aunque el ácido gástrico puede inactivar la mayoría de los virus, «si el virus ataca antes de su primera comida del día cuando los niveles de ácido son bajos, o si está tomando un PPI o recibe un inóculo de virus particularmente grande, puede pasar suficiente cantidad para producir enfermedad «, dijo a MedPage Today .
Impacto en la práctica gastrointestinal
A medida que la pandemia provocó el cierre de oficinas, un cambio a la telemedicina y la reasignación de recursos médicos limitados a la atención de COVID-19, hubo una caída dramática en los procedimientos de rutina como colonoscopias de detección y cirugías electivas, según Hashem B. -Serag, MD, MPH, presidente de la Asociación Americana de Gastroenterología.
«Tales procedimientos sufrieron en los primeros meses de la pandemia y nuevamente cada vez que hubo un aumento repentino», dijo a MedPage Today El-Serag, del Baylor College of Medicine en Houston . «Los gastroenterólogos deben estar atentos a los eventos adversos relacionados con el retardo en la realización de estudios para Diagnostico».
El-Serag agregó que los efectos persistentes a largo plazo del COVID-19, como la diarrea crónica y las náuseas, están intensificando las afecciones gastrointestinales preexistentes, incluido el síndrome del intestino irritable (SII) y otros problemas crónicos. «El virus perturba el microbiota intestinal y exacerba la angustia mental que ya sienten estos pacientes», explicó.
El virus también puede desencadenar un SII posvírico de nueva aparición, dijo Spiegel, y señaló que su grupo está monitoreando los datos de la población en busca de cualquier aumento en el SII u otros trastornos gastrointestinales.
Quizás el mayor impacto del virus en la práctica ha sido mejorar la seguridad, afirmó Reem Z. Sharaiha, MD, de Weill Cornell Medicine / NewYork-Presbyterian Hospital en la ciudad de Nueva York. «Tuvimos que abordar cómo protegernos y nos dimos cuenta de que éramos muy laxos al hacerlo antes de COVID», dijo. «Las sociedades se han reunido para discutir la importancia y el significado de las precauciones universales. Para GI específicamente, lo principal ha sido el papel del equipo de protección personal».
A medida que se fortalezca la lista de verificación GI para los síntomas de COVID-19, junto con los síntomas más nuevos, como el delirio asociado a COVID , los médicos tendrán un número cada vez mayor de indicadores para elevar el índice de sospecha y guiar el proceso de diagnóstico en el próximo año.
En: https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/90