Randy Dotinga
La coagulación anormal es un sello distintivo de COVID-19. Ahora, a medida que aprendemos más sobre el alto riesgo de trombosis, los médicos deben recetar profilaxis de forma rutinaria en el hospital, mantenerse alerta y actuar de inmediato cuando aparezcan signos de problemas. «Debemos tener una baja sospecha para el diagnóstico y tratamiento de la trombosis», dijo el hematólogo-oncólogo Thomas DeLoughery, MD, profesor de medicina en la Oregon Health & Science University en Portland en una presentación en la reunión anual virtual 2020 de la Asociación de Hematología de VA / Oncología (AVAHO).
Aún así, la investigación es escasa y hay desacuerdos sobre las mejores estrategias para proteger a los pacientes, dijo DeLoughery. Los médicos reconocieron los problemas de coagulación desde el principio durante el curso de la pandemia de COVID-19, dijo, y son muy comunes. Según DeLoughery, la mayoría de los pacientes tienen una coagulación anormal, resultados muy altos de la prueba del dímero D y niveles muy altos de fibrinógeno , incluso hasta el nivel extraordinario de 1.500 mg / dL, dijo. Y a diferencia de los pacientes típicos con shock séptico , los pacientes con trombosis tienen un riesgo mayor que el de hemorragia.
Un nivel alto de dímero D es un indicador pronóstico importante de trombosis y malos resultados. «Es representativo de la activación generalizada de la coagulación y puede ser un signo de trombosis pulmonar y trombosis local en el sitio de la infección por COVID», dijo.
DeLoughery destacó un estudio de abril de 2020 que encontró que «los pacientes con niveles de dímero D ≥ 2,0 µg / ml tenían una mayor incidencia de mortalidad en comparación con aquellos que tenían niveles de dímero D <2,0 µg / ml (12/67 frente a 1/267 ; P <0,001; índice de riesgo, 51,5; IC del 95%, 12,9 ‐206,7) «.
La investigación también sugiere que «hay algo en contraer COVID e ir a la unidad de cuidados intensivos (UCI) que aumenta drásticamente el riesgo de trombosis», dijo, y el riesgo aumenta con el tiempo en la UCI. La trombosis venosa no es el único riesgo. Los pacientes relativamente jóvenes con COVID han sufrido de trombosis arterial, a pesar de que tienen síntomas respiratorios mínimos o nulos y ningún factor de riesgo cardiovascular .
En cuanto a los tratamientos, DeLoughery señaló que la trombosis puede ocurrir a pesar de la profilaxis estándar y los pacientes pueden mostrar resistencia a la heparina y, por lo tanto, necesitar dosis masivas. Aun así, hay consenso en que todos los pacientes con COVID-19 en el hospital deben recibir tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), dijo, y la heparina no fraccionada es apropiada para aquellos con insuficiencia renal.
«El problema es que todo lo demás es controvertido», dijo. Por ejemplo, los hematólogos están divididos en partes iguales sobre si la dosis de heparina debe aumentarse más allá del protocolo estándar para pacientes en la UCI con niveles de 1,5 a 3 veces los normales de dímeros D. Estuvo de acuerdo con este enfoque, pero señala que algunos centros establecen sus activadores del dímero D más alto, de 3 a 6 veces el nivel normal.
«El problema es que hay datos limitados», dijo. «Tenemos muchos estudios observacionales que sugieren beneficios de dosis más altas, pero no tenemos datos de ensayos aleatorios, y los estudios observacionales no son uniformes en sus recomendaciones».
¿Qué pasa con la profilaxis ambulatoria? Parece que el riesgo de trombosis es <1% cuando los pacientes están fuera del hospital, dijo. «Es muy tranquilizador que una vez que el paciente mejora, su impulso protrombótico desaparece».
El Dr. DeLoughery destacó el protocolo en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregon:
- Profilaxis. Todas las personas con COVID-19 ingresadas en el hospital reciben enoxaparina 40 mg al día. Si el índice de masa corporal del paciente> 40, debe aumentarse a dos veces al día. Para pacientes con insuficiencia renal, use heparina no fraccionada 5000 u dos veces al día o enoxaparina 30 mg al día.
- En la UCI. Detección de trombosis venosa profunda al ingreso y cada 4 a 5 días a partir de entonces. Aumente la enoxaparina a 40 mg dos veces al día y a 1 mg / kg dos veces al día si aparecen signos de trombosis, como deterioro repentino, insuficiencia respiratoria, el paciente es demasiado inestable para someterse a una tomografía computarizada o si el dímero D> 3,0 µg / mL. «Los umbrales de las personas para iniciar la terapia empírica difieren, pero esta es una opción», dijo.
Para pacientes ambulatorios que probablemente permanezcan inmóviles durante un mes, son adecuados 40 mg de enoxaparina o 10 mg de rivaroxaban . «No somos tan agresivos como solíamos ser sobre la profilaxis ambulatoria», dijo.
De cara al futuro, dijo, «esta es un área en la que realmente necesitamos ensayos clínicos. Hay mucha incertidumbre».