Las personas que viven con el VIH están aprendiendo a sobrellevar una nueva pandemia.
Por Liz Highleyman
Para muchas personas con VIH, la pandemia de COVID-19 parece demasiado familiar: el miedo, el estigma, la pérdida de seres queridos, el impacto desproporcionado en las comunidades marginadas y un gobierno federal que no ha respondido adecuadamente a la crisis.
«Una vez más, hay una sensación de temor existencial, un pánico de bajo grado», dice el blogger y activista Mark S. King.
Este miedo se agrava por la incertidumbre. Las personas con VIH se preguntan si es más probable que contraigan el coronavirus (oficialmente conocido como SARS-CoV-2) o si tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente. ¿La crisis afectará su capacidad de acceder a la atención y los servicios relacionados con el VIH? ¿Y cómo enfrentarán la interrupción de la vida normal, el aislamiento social y las consecuencias financieras de la pandemia?
Riesgo de VIH y COVID-19
Por lo general, las personas con sistemas inmunes comprometidos son más susceptibles a una variedad de infecciones. Los primeros informes de China, donde el brote de COVID-19 surgió por primera vez a fines del año pasado, indicaron que las personas con inmunodepresión tenían más probabilidades de enfermarse gravemente si adquirían el coronavirus.
Además, casi la mitad de las personas que viven con el VIH tienen más de 50 años (el riesgo de COVID-19 grave aumenta con la edad) y muchas tienen afecciones de salud subyacentes asociadas con peores resultados, como diabetes, presión arterial alta, enfermedad pulmonar crónica o enfermedad cardiovascular. .
Pero hasta ahora, los expertos coinciden en que las personas en tratamiento antirretroviral que tienen una carga viral de VIH indetectable y un recuento de CD4 casi normal no parecen estar en mayor riesgo que sus contrapartes VIH negativas.
«Mi percepción de la evidencia acumulada es que las tasas de incidencia podrían ser más bajas de lo esperado», dice Steven Deeks, MD, profesor de medicina en la Universidad de California en San Francisco. «Personalmente, creo que es porque las personas con VIH eran muy conscientes de cómo protegerse y se educaron sobre la naturaleza de la epidemia, y respondieron bastante rápido».
En uno de los primeros informes sobre COVID-19 en personas con VIH, los investigadores contactaron a 1.178 personas VIH positivas en Wuhan, China. Se encontró que ocho personas con síntomas tenían COVID-19. Seis de ellos tenían casos leves, uno tenía enfermedad grave y otro falleció. Entre las personas asintomáticas restantes, solo una de las nueve personas que se sabe que han tenido contacto cercano con pacientes con COVID-19 dieron positivo para SARS-CoV-2.
En otro informe inicial, los investigadores españoles descubrieron que entre las primeras 543 personas ingresadas en un hospital de Barcelona con el nuevo coronavirus, cinco eran VIH positivas. Tres tenían enfermedad leve o moderada, y se recuperaron y fueron dados de alta del hospital en aproximadamente una semana. Una persona, que no estaba en tratamiento contra el VIH y tenía un recuento de CD4 de 13, recibió oxígeno suplementario y se recuperó. El hombre mayor (49 años) fue puesto en un respirador y permaneció hospitalizado.
Un estudio relacionado de Italia identificó a 47 personas conocidas o sospechosas de tener el coronavirus de casi 6,000 personas con VIH seguidas en un hospital en Milán. Tenían menos probabilidades de tener una enfermedad respiratoria avanzada o ser hospitalizados que las personas VIH negativas, y solo dos murieron. Pero los investigadores notaron que el grupo VIH positivo era aproximadamente 10 años más joven, en promedio, que los pacientes VIH negativos con COVID-19 grave.
En contraste, un informe de Alemania describió a 33 personas VIH positivas diagnosticadas con COVID-19; todos estaban tomando antirretrovirales con una carga viral de VIH baja o indetectable. Catorce fueron hospitalizados, seis requirieron cuidados intensivos y tres murieron (tasas más altas que las observadas para los pacientes alemanes con COVID-19 en general), pero finalmente, el 91% se recuperó.
En cuanto a los Estados Unidos, los investigadores identificaron a 43 personas VIH positivas (0.8%) entre 5,700 pacientes hospitalizados con COVID-19 en la ciudad de Nueva York, donde aproximadamente el 1% de la población vive con VIH, lo que indica que el VIH en sí no parece ser un factor de riesgo Un análisis separado comparó 21 personas VIH positivas y 42 personas VIH negativas con COVID-19. Aunque el grupo de VIH tuvo tasas algo más altas de ingreso en cuidados intensivos, uso de ventiladores y muerte, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que significa que podrían haberse debido al azar.
«Pensamos que tal vez lo veríamos más en personas que viven con el VIH porque existen estos factores de riesgo claros, pero no hemos visto a personas con VIH que ingresen más al hospital o que tengan COVID-19 más grave», dice Monica Gandhi, MD, MPH, directora médica de Ward 86, la clínica de VIH en el Hospital General Zuckerberg San Francisco, donde la mayoría de los pacientes tienen un virus bien controlado.
Tomados en conjunto, estos primeros estudios e informes anecdóticos sugieren que las personas VIH positivas, al menos aquellas que reciben terapia antirretroviral efectiva, no son un grupo de alto riesgo solo por su estado de VIH. Como resultado, la orientación provisional del Departamento de Salud y Servicios Humanos establece que «las personas que viven con VIH a las que se les diagnostica COVID-19 tienen un pronóstico excelente, y deben ser manejadas clínicamente de la misma manera que las personas de la población general con COVID- 19, incluso al hacer determinaciones de triaje de atención médica «.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) está de acuerdo: “En la actualidad, no hay evidencia de que el riesgo de infección o complicaciones de COVID-19 sea diferente entre las personas que viven con VIH que son clínicamente e inmunológicamente estables en el tratamiento antirretroviral en comparación con la población general. «
Sin embargo, el jurado aún está pendiente de las personas con VIH que no están tomando antirretrovirales y aquellas que están en tratamiento pero que no han experimentado una buena recuperación de CD4. Alrededor del 40% de las personas VIH positivas diagnosticadas en los Estados Unidos no tienen supresión viral, y el 15% de las personas que permanecen sin diagnosticar, por supuesto, no están en tratamiento.
¿Están protegidas las personas con VIH?
Hallazgos como estos en realidad plantean la pregunta opuesta: ¿las personas que viven con el VIH bien controlado, y potencialmente las que toman antirretrovirales para la profilaxis previa a la exposición (PrEP), de alguna manera están protegidas contra COVID-19?
Los datos preliminares sugirieron que algunos medicamentos para el VIH podrían ayudar a controlar el nuevo coronavirus, ya que ciertos antirretrovirales han mostrado actividad contra el SARS-CoV-2 en el laboratorio. El tenofovir disoproxil fumarato (uno de los medicamentos en Truvada, utilizado para el tratamiento del VIH y la PrEP) parece tener efectos tanto antivirales como inmunomoduladores. Y durante el brote de SARS de 2003, causado por un coronavirus relacionado, algunos pacientes mejoraron después de ser tratados con la combinación de inhibidores de la proteasa Kaletra (lopinavir / ritonavir).
Pero hasta ahora, los estudios en humanos no han arrojado mucha evidencia de que este sea el caso. De hecho, la mayoría de las personas VIH positivas que desarrollaron COVID-19 grave estaban en tratamiento antirretroviral.
Uno de los primeros ensayos clínicos aleatorizados de Kaletra para COVID-19 encontró que no es más efectivo que la atención de apoyo estándar, aunque puede ofrecer algún beneficio para aquellos tratados temprano. Y la compañía que fabrica darunavir (Prezista y Prezcobix) advirtió que es poco probable que tenga mucha actividad contra el SARS-CoV-2.
No obstante, se están llevando a cabo al menos una docena de ensayos clínicos de antirretrovirales para COVID-19, incluido el gran ensayo Solidaridad de la OMS y un estudio español que evalúa si Truvada podría ayudar a prevenir la infección por SARS-CoV-2 o disminuir la gravedad de la enfermedad en los trabajadores de la salud.
Hasta que se sepa más, los expertos aconsejan no cambiar los antirretrovirales en un esfuerzo por prevenir o tratar el COVID-19, y enfatizan que las personas que viven con el VIH y aquellos que usan PrEP deben tomar las mismas precauciones recomendadas para la población en general para protegerse contra el coronavirus.
COVID-19 y su sistema inmunitario
Otra vía de exploración se relaciona con el hecho de que el daño grave a los pulmones y otros órganos del COVID-19 es causado en gran medida por la respuesta del sistema inmune más que por el coronavirus en sí. En los casos más graves, una reacción exagerada inmune conocida como tormenta de citoquinas inunda el cuerpo con proteínas mensajeras químicas que desencadenan una inflamación excesiva. Si el sistema inmunitario está causando el daño, algunos se preguntan, ¿podría la moderada supresión inmunológica ser realmente una ventaja?
«Algunas personas han especulado que tal vez incluso ayuda que su sistema inmunológico no funcione a la perfección», dice Gandhi. «Tal vez si estás un poco inmunosuprimido, tu respuesta inflamatoria puede no ser tan loca y fuera de control».
Pero es demasiado simple hablar de inmunidad fuerte o débil en general. El sistema inmune está compuesto de múltiples partes, y no siempre funcionan sincronizadas.
Las células natural killer, los macrófagos y otros socorristas proporcionan la línea inicial de defensa contra los invasores. Las células T CD4 o auxiliares, los objetivos familiares del VIH, orquestan las respuestas inmunitarias, mientras que las células T CD8 o asesinas atacan a las células infectadas por el virus, y las células B producen anticuerpos. Las citocinas liberadas por las células inmunes sirven como medios de comunicación para coordinar todo el proceso.
«Todo lo que sé acerca de cómo el VIH afecta el sistema inmunitario sugiere que las personas con VIH tendrían más probabilidades de tener un control deficiente del coronavirus desde el principio y tener más problemas asociados con la inflamación más adelante», explica Deeks. «Hay una supresión inmune en un extremo cuando se desea una mejor respuesta y tal vez demasiada inflamación mal regulada en el otro extremo cuando se quiere que las cosas se calmen».
Tanto las células T como las células B juegan un papel en la lucha contra el SARS-CoV-2, pero la producción de anticuerpos es lo que está en mente de todos. Si los anticuerpos pueden prevenir la reinfección, eso podría permitir a las personas que se han vuelto inmunes a reanudar con seguridad la vida social y económica.
«Hasta ahora, parece que cualquiera que haya estado expuesto probablemente obtendrá anticuerpos», dice Gandhi, «pero es posible que en pacientes inmunodeprimidos, e incluso en personas que viven con el VIH bien controlado, esto pueda llevar más tiempo».
Los científicos ya han logrado un progreso notable en la comprensión de COVID-19, pero queda mucho por aprender. “No sabemos qué tipo de respuesta de anticuerpos es protectora. No sabemos qué tipo de respuestas queremos generar con las vacunas. No sabemos cuánto durarán. Y no sabemos si las personas con VIH o cáncer tendrán una respuesta de anticuerpos menos robusta ”, dice Deeks. «Estas son las preguntas de miles de millones de dólares que el mundo está tratando de responder».
Cuando se trata del tratamiento, agrega: «Lo ideal sería un medicamento benigno, disponible por vía oral, que tenga un potente efecto sobre el virus, sea seguro y no sea susceptible a la resistencia viral, y eso puede hacerse por unos centavos y sería fácil para distribuir ampliamente. No tenemos nada en el estante así, así que debemos comenzar desde el principio «.
El medicamento antiviral más avanzado en la tubería, el remdesivir de Gilead Sciences, debe administrarse mediante infusión intravenosa, aunque se están estudiando las formulaciones inyectables e inhaladas. La hidroxicloroquina, un medicamento antiguo promocionado por el presidente Trump, parece tener una actividad moderada en el mejor de los casos, y puede causar problemas cardíacos fatales. Los medicamentos que amortiguan la respuesta inmune pueden ayudar a algunas personas con enfermedad avanzada, pero sería mejor prevenir las tormentas de citoquinas en primer lugar.
COVID-19 PrEP también tiene potencial. «En un entorno de prevención, es posible que vea una buena cantidad de beneficios con medicamentos que solo tienen una actividad modesta», dice Deeks. «Puede ser que para la prevención, realmente no necesites algo súper poderoso solo para bloquear la transmisión». Aunque serían más difíciles y costosos de producir y administrar que las píldoras, Deeks cree que los anticuerpos de acción prolongada contra el SARS-CoV-2 podrían ser «el tipo de cosa que le gustaría dar a un trabajador de la salud en medio de un zona caliente.»
No descuides el VIH
COVID-19 es actualmente el tema candente para virólogos, inmunólogos y epidemiólogos de todo el mundo. De hecho, muchos de los nombres más importantes en el campo del VIH, hasta el director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, Anthony Fauci, MD, están aplicando las lecciones que han aprendido del VIH a la última pandemia.
«Las inversiones masivas que los Institutos Nacionales de Salud han realizado en la investigación del VIH están dando resultados asombrosos en términos de nuestra capacidad para hacer frente a esta nueva epidemia», señala Deeks.
Pero muchos investigadores, funcionarios de salud pública y defensores están preocupados por la desviación de recursos de la respuesta nacional y global al VIH / SIDA al COVID-19.
La OMS y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (ONUSIDA) han advertido que las interrupciones en los servicios del VIH y el acceso a los antirretrovirales podrían provocar más de medio millón de muertes adicionales relacionadas con el SIDA, un aumento de las nuevas infecciones por el VIH y un fuerte aumento de Transmisión del VIH de madre a hijo en África subsahariana para fines del próximo año.
«La pandemia de COVID-19 no debe ser una excusa para desviar la inversión del VIH», dice la directora ejecutiva de ONUSIDA, Winnie Byanyima. «Existe el riesgo de que las ganancias obtenidas con tanto esfuerzo por la respuesta al sida se sacrifiquen en la lucha contra COVID-19, pero el derecho a la salud significa que ninguna enfermedad se debe combatir a expensas de la otra».
En los Estados Unidos, en un esfuerzo por proteger a los pacientes y reducir la demanda de los sistemas de atención médica, los expertos inicialmente instaron a las personas con VIH a utilizar la telemedicina y minimizar las visitas médicas en persona, por ejemplo, retrasando el monitoreo de la carga viral. Pero este no es un enfoque viable a largo plazo ya que la pandemia de COVID-19 se extiende hasta su sexto mes.
“Las personas con VIH se escondieron, pero necesitamos que vuelvan a las clínicas. Necesitamos comenzar a realizar mediciones de carga viral y asegurarnos de que tengan acceso al tratamiento. Necesitamos un equilibrio entre permanecer fuera del sistema de atención médica y relacionarnos con el sistema de atención médica ”, dice Deeks. “Creo que haremos mucha más telemedicina en el futuro, y para muchas de mis interacciones con mis pacientes, ha estado bien. Pero conozco personas a las que debería ver en persona con mucha más frecuencia «.
Se están realizando numerosos esfuerzos para obtener más información sobre COVID-19 en personas con VIH. Por ejemplo, Jeff Taylor, un activista de tratamiento desde hace mucho tiempo y defensor de los sobrevivientes a largo plazo, está trabajando en un estudio que tiene como objetivo seguir a una cohorte de personas VIH positivas y con VIH de 50 años o más para ver quién recibe el coronavirus, qué tipo de respuestas inmunitarias se montan y cómo se ve el curso de la enfermedad con el tiempo.
«Una parte importante de eso será estudiar el impacto psicosocial de COVID-19 para ver si esto desencadena el trastorno de estrés postraumático de la pandemia del SIDA, qué tan bien las personas se enfrentan y si hay tipos únicos de estigma asociados con COVID-19 entre las personas que están más vulnerable y es posible que deba seguir estando socialmente aislado incluso después de que las cosas vuelvan a abrirse ”, dice Taylor.
Gandhi también está preocupada por el impacto financiero del cierre y los efectos del aislamiento social, especialmente en las personas mayores y aquellos que luchan con problemas de salud mental o uso de sustancias, así como el resurgimiento de las mismas disparidades familiares a las personas que viven con el VIH.
«COVID-19 básicamente ha demostrado nuevamente que no hemos reparado nuestras inequidades estructurales, el racismo estructural, la falta de vivienda y todas las demás cosas injustas que suceden en la sociedad», dice ella. “Hemos estado gritando esto desde los tejados desde el comienzo del VIH. Es importante para todos nosotros, como defensores, cambiar la ecuación ”.
En: https://www.poz.com/article/covid19-hiv