Por: Julio Castro
Venezuela está en el grupo de países con bajo riesgo de transmisión del coronavirus en América. Sin embargo, las autoridades venezolanas deben prepararse ante la posibilidad de que la infección llegue al país. La Encuesta Nacional de Hospitales indica que la infraestuctura sanitaria carece de recursos para afrontar casos sospechosos.
El martes 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan, en la provincia china de Hubei, informó que había 27 pacientes con neumonía de un virus desconocido. Una semana después, el martes 7 de enero de 2020, las autoridades chinas confirmaron que habían identificado un nuevo coronavirus, una familia de virus que causa desde resfriado común hasta síndrome respiratorio agudo grave (SARS). Para el jueves 30 de enero, se habían confirmado 9.692 casos en China continental; 1.527 de gravedad. Hay otros 12.000 pacientes sospechosos de contagio.
La Organización Mundial de la Salud declaró la emergencia de salud pública de interés internacional, una medida que se ha tomado en cinco ocasiones anteriores. El nuevo virus se denominó provisionalmente 2019-nCoV.
La primera muerte de un paciente infectado se reportó el sábado 11 de enero de 2020. Dos días después, la OMS informó sobre el primer caso de una persona infectada fuera de China, en Tailandia. Luego aparecieron casos de coronavirus en cuatro continentes, entre ellos América.
En esta fase de la epidemia, son muy importantes las medidas que se tomen, tanto en lo internacional como en lo nacional. Por eso, el Gobierno venezolano y los entes académicos deben prepararse adecuadamente frente a los posibles escenarios con la información disponible. La preparación, la información y la contención en situaciones como ésta son las únicas estrategias que permiten minimizar el impacto de la transmisión.
Cuando vemos que el Gobierno chino cierra una provincia completa poniendo en cuarentena a cerca de 45 millones de personas, estamos ante una situación que no se había visto nunca en la historia de la humanidad, en cuanto a medidas de cuarentena.
Las epidemias tienen varios períodos. En la primera, hay transmisión desde una fuente común hacia un humano. Al parecer esta fase ya ha pasado. La información disponible sugiere el contagio humano desde una fuente animal (murciélagos posiblemente) y se han tomado medidas como el cierre de mercados y la prohibición de comercializar animales vivos. La segunda fase es cuando las personas que estuvieron expuestas en el sitio común tienen contacto con otras personas que, a su vez, comienzan a tener síntomas. Esta fase parece ser la actual. Casi no hay dudas sobre la transmisión de persona a persona. Está por dilucidarse cómo ocurre, en qué cantidad, por cuántas vías y con cuánta frecuencia. Más allá de esos aspectos técnicos, la evidencia de trasmisión de persona a persona aumenta exponencialmente las dificultades para el control de la epidemia.
Todavía no hay una idea clara de la magnitud final y su impacto en el ser humano. Lo que sí está claro es que solo las medidas que se tomen en los próximos días/horas en cada uno de los países tendrán implicaciones de largo alcance.
Parece ser un hecho que las medidas de contención o distanciamiento social pueden tener impacto en el número total de casos a largo plazo. Pero quizá no sean capaces de evitar que haya nuevos casos en las próximas semanas. En general, las medidas de barrera son las más eficientes cuando hay transmisión de persona a persona por un agente infeccioso: usar tapaboca, mascarilla o aislar físicamente al paciente.
En esta fase temprana de la epidemia, el cierre de medios de tránsito de alto volumen como metros, autopistas, aeropuertos, puertos, puede tener algún impacto en la dinámica de expansión del virus. En cierta forma, estamos viendo un experimento en vivo (cuarentena de 55 millones de personas). Dilucidar si las medidas de distanciamiento social son útiles para mitigar el impacto de la epidemia en números totales es una gran interrogante. La gran incertidumbre es si estas medidas se tomaron con la anticipación suficiente. Está claro que desde hace años no son eficaces cuando se aplican tardíamente o cuando la transmisión de la enfermedad ocurre en períodos asintomáticos, donde es casi imposible identificar esos casos. En la situación que nos ocupa, la brecha entre adecuado y tardío puede ser de pocos días.
Fotografía de Nicolas Asfouri | AFP
¿Cuán probable es tener un caso de coronavirus en Venezuela?
Los determinantes biológicos de la transmisión de un posible caso obedecen a tres causas fundamentales:
- Número de casos en otros contextos. Cada vez que aumenta el número de casos en China y otros países, aumenta la probabilidad de que ocurran en Venezuela.
- Índice de transmisibilidad R0 (capacidad relativa o promedio de que un paciente infectado contagie a otros pacientes). Hasta ahora, los datos de modelos matemáticos sitúan este factor en valores entre 1.8 a 3.2. Es mayor que la influenza estacional de 2018 (R0:1.5 a 2), y menor que el sarampión (8 a 12). En el contexto actual de esta condición, con capacidad para producir enfermedad pulmonar grave, un índice entre 2 a 3 es lo suficientemente alto como para generar casos en varias decenas de miles, y probablemente miles de fallecidos.
- Movilidad migratoria. Los contingentes de personas que se movilizan desde la zona afectada primariamente hasta la zona no afectada (el número de pasajeros promedio entre dos o más puntos) es una variable importante. Por supuesto, si se afecta de forma drástica la movilidad (cierre de fronteras, puertos, aeropuertos), la probabilidad de exportación baja considerablemente. La pregunta más importante es por cuánto tiempo estas medidas de cuarentena o distanciamiento social pueden mantenerse sin un impacto social masivo. Paradójicamente, la capacidad del control social efectivo en regímenes fuertes puede significar mejor capacidad de evitar la diseminación y, quizá como ejemplo contrastante, sería útil tratar de imaginarse una cuarentena de estas características en Nueva York, Pennsylvania, New Jersey, Vermont, Rhode Island, Maine, New Hampshire, Connecticut y Massachusetts (con un total de 55 millones de personas).
Para calcular a priori el riesgo de un caso de coronavirus en las circunstancias actuales en Venezuela, usamos un modelo que incorpora varios factores:
a) Data de viajeros para 2018 de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA, por sus siglas en inglés).
b) Un repositorio web Epirisk, que es una plataforma computacional diseñada para estimar rápidamente la probabilidad de movilizar individuos infectados desde sitios afectados por un brote de enfermedad a otras áreas del mundo, por vía aérea y medios diarios de transporte. También permite al usuario explorar los efectos de las posibles restricciones aplicadas al tráfico de las líneas aéreas y los flujos de transporte.
Si se duplican los casos cada 48 horas, se puede estimar que para el sábado primero de febrero de 2020 habrá 18.000 casos en China. Si se asume que no se implementan restricciones de viajes, se pueden estimar riesgos relativos y comparativos entre los diferentes países. Hasta ahora, esta probabilidad se ha cumplido de forma muy acertada.
Los países con mayores probabilidades son los que han recibido casos (Estados Unidos, Francia, Tailandia). Estos cálculos nos dan una magnitud del riesgo. Por ejemplo, por cada caso teórico en Venezuela, llegarían 481 casos a Estados Unidos, 1,6 a Colombia, 2,3 a Perú, 2,2 a Panamá. Venezuela está en el grupo de riesgo bajo debido a la cantidad de personas que viajan al país desde los destinos donde hay casos.
Los países de riesgo probabilístico alto en América serían: Estados Unidos, Canadá, Brasil y México. Los de riesgo intermedio: Argentina, Chile, Perú y Panamá. El resto de los países estarían en riesgo bajo.
En términos prácticos, y para entender la frecuencia esperada hasta el momento, se pudiera asumir que Venezuela tendría un caso cuando Estados Unidos tenga 481. Estimando la tasa de duplicación de casos cada 48 horas, la segunda semana de febrero alcanzaría la probabilidad para un caso en Venezuela si se asume que la tasa de infección se mantiene en China, no hay restricción de viajes en Estados Unidos, y no hay medidas de control para identificar los casos sospechosos de manera eficiente. Por supuesto, si se pone en práctica una restricción de vuelos desde o hacia las zonas, las probabilidades cambian sustancialmente. Basados en datos preliminares de la magnitud de casos, Venezuela está en el contexto americano en el grupo de riesgo bajo, comparativamente con otros países de la región.
Comportamiento de la predicción
Hasta el momento, estas predicciones basadas en probabilidades se han cumplido casi exactamente. Hay que mirar si el resto de los países que tienen riesgos altos reportan casos pronto.
Fotografía de Tiziana Fabi | AFP
¿Cuál es la probabilidad de un caso sospechoso en Venezuela?
No es posible detectar “a simple vista” quién está infectado con coronavirus (casi ninguna enfermedad puede ser evaluada así). Hay varias condiciones que complican el desarrollo de una estrategia o algoritmo para identificar eficazmente a la persona infectada. En este momento estamos al final de la época de casos de influenza en el hemisferio norte, y dado que los síntomas son indistinguibles a los del coronavirus, los sistemas de detección deben estar listos para localizar casos sospechosos. Esto supone, o bien que el propio viajero notifique sus síntomas, o que exista alguna metodología (escáneres, por ejemplo) que permita identificar posibles contagiados.
En ese momento, aunque suene a cliché, una persona de rasgos asiáticos o cualquier otra que haya estado en los últimos 15 días en algún país con casos de coronavirus y tenga síntomas gripales o respiratorios es una preocupación para los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales. Basado en la lógica expuesta, se define como un caso “sospechoso” a una persona que tenga estas características básicas. Debe ser identificado, aislado y hacer pruebas específicas para detectar si es coronavirus o no.
Para responder la pregunta de cuál es la probabilidad de que se registre un caso sospechoso en Venezuela, se usan varios criterios:
- La cantidad de vuelos o aerolíneas que llegan a Venezuela desde países con casos de coronavirus, según datos de IATA.
- Número de pasajeros promedio por semana según el tipo de aviones para cada aerolínea.
- El promedio de tasa de sintomáticos de influenza que usaron los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) en 2018, integrado en un modelo lineal con probabilidades variables. Según esta estimación, a Venezuela llegan cada semana entre una a dos personas provenientes de países con casos de coronavirus que tienen síntomas respiratorios tipo influenza. Es importante resaltar que esto no es la probabilidad calculada de tener coronavirus. Es la probabilidad de tener una persona con síntomas respiratorios compatibles con coronavirus y que provenga de zona con casos. La estimación indica a los sistemas de vigilancia cuán preparados deben estar.
- Se calcula que por cada caso sintomático puede haber de tres a cuatro asintomáticos al momento de la llegada, pero que pueden presentar los síntomas en los próximos días. La connotación directa de estos cálculos es clara: debe evaluarse a las personas con síntomas respiratorios que vienen en vuelos con posibles conexiones a zonas afectadas. Esto implica interrogatorio básico de síntomas, identificación de estos casos para descarte clínico y/o virológico, y mantener bajo observación a los pasajeros cercanos a sus asientos para la vigilancia de aparición de síntomas en los días siguientes. En caso de que el paciente resulte positivo, lo cual suele tardar un par de días, debe haber una estrategia para que quienes viajaron al país y presentan síntomas respiratorios posteriores a su entrada, lo notifiquen al sistema de detección.
Un elemento clave sobre la relación entre la patogenia (evolución de la enfermedad) y las estrategias de detección es si estos sistemas son capaces de detectar casos asintomáticos (por ejemplo, sin fiebre).
En el caso de la influenza, puede haber transmisión antes de que se manifiesten los síntomas clínicos. Por esta razón, históricamente los mecanismos automatizados para escanear la fiebre en aeropuertos no han sido de ayuda. En el caso del SARS, otro coronavirus que apareció en China en 2002, la situación es diferente porque solo hay transmisión cuando hay síntomas.
Hasta el momento, no hay información definitiva sobre el 2019-nCoV. La información preliminar parece sugerir que puede haber transmisión antes de los síntomas. El periodo de incubación medido hasta ahora está entre 10-14 días. Las conclusiones son claras: la probabilidad de tener un sintomático respiratorio que provenga de zonas donde hay casos es importante. De allí que los sistemas de detección deben estar funcionando de forma eficiente, trasparente y adecuada.
¿Están preparados los hospitales venezolanos para atender un caso sospechoso?
La preparación para este tipo de contingencias va mas allá de los aspectos clínicos y epidemiológicos. Independientemente de la probabilidad a priori de tener un caso, debemos hacernos preguntas fundamentales: ¿Qué tan robusto es nuestro sistema de detección epidemiológica? ¿Hay reactivos para analizar las muestras? ¿Hay insumos en los hospitales y aeropuertos para detectar, aislar y diagnosticar un caso?
El viernes 24 de enero de 2020, en una emisión especial de la Encuesta Nacional de Hospitales, hecha a personal de 40 hospitales en los 23 estados de Venezuela preguntamos:
1) ¿Hay mascarillas (tapabocas) en las emergencias para pacientes y personal de salud?
53% de los hospitales no tienen mascarillas, que es una de las precauciones estándar tanto para pacientes sospechosos como para personal de salud. Para el personal de salud que maneja las vías respiratorias, la recomendación es usar mascarillas de mayor nivel de protección (N95 terapista respiratorio, equipos de intubación, recolectores de muestras respiratorias). Es importante prever que puede haber una sobredemanda si se presentase algún posible caso. En la zona afectada de China hay escasez de mascarillas de alta eficiencia.
2) ¿Hay protocolos de manejo para pacientes con posible coronavirus?
92% de los hospitales no tienen un protocolo de acción, es decir, una norma escrita que defina cómo accionar ante la sospecha de un caso.
3) ¿Hay formas de aislar un caso sospechoso?
Ningún hospital de los encuestados tiene un área que haya sido designada para el aislamiento de pacientes sospechosos. El estándar básico en control de riesgo hospitalario es que los pacientes con criterios de sospecha deben tener un contacto y ruta (examen físico, estudios diagnósticos y observación) en áreas diferentes al resto de los pacientes del hospital para evitar el contagio dentro del ambiente hospitalario.
La información disponible de epidemias previas de SARS revela que pueden surgir supertransmisores en el ambiente hospitalario. Aunque un paciente puede infectar en promedio de 1,5 a 3,1 personas (índice de transmisibilidad R0), en SARS se evidenció que algunos médicos o enfermeras contagiaron de 8 a 12 personas. Esos son los súpertransmisores.
Se dispone de poca información en el sector oficial, lo cual ha sido frecuente en las últimas situaciones epidémicas. Con consideraciones básicas, la información debe estar disponible en los hospitales.
Más allá de que el sistema epidemiológico en términos de recursos humanos y técnicos históricamente ha trabajado con mucha mística y dedicación, los datos recientes están muy lejos de lo ideal. Desde octubre 2015 no hay información epidemiológica (boletín epidemiológico semanal), que es la forma idónea de diseminar la información tanto de situaciones epidémicas como endémicas. Hay información crítica de malaria, tuberculosis, VIH, dengue, sarampión y difteria, que no es conocida. El caso de fiebre amarilla de 2019 y polio vacunal de 2018 fueron notificados a autoridades internacionales con retraso importante, y localmente nunca fueron notificadas. El manejo de la información a la comunidad sobre casos de zika y chikungunya fueron extemporáneas y los datos nunca fueron compartidos con la sociedad de manera rutinaria, frecuente o idónea. Incluso algunos voceros oficiales atribuyeron como causa de estas enfermedades intentos de desestabilización con contenido político.
Dadas las circunstancias conocidas hasta el momento de este nuevo coronavirus con impacto extendido, pareciera ser cuestión de tiempo el tener casos al menos “sospechosos”. Tener un número de casos importantes con enfermedad extendida parece lejano en nuestro entorno, pero la tasa de duplicación de casos de cada 48 horas, tanto en China como en los países más afectados, es una campanada de alerta para aquellos países y sistemas donde no se han detectado casos.
La herramienta más eficaz para manejar procesos como estos es tener información veraz que permita a la sociedad entender lo que pasa, la magnitud y riesgo y, de igual forma, colaborar con las estrategias gubernamentales. Este es el momento de acciones efectivas, no solo de pronunciamientos y comunicados. Los voceros tienen la responsabilidad insoslayable de dar el justo valor a la información, generar la confianza necesaria en las instituciones y sus procesos, y guiar a la comunidad en sus angustias e inquietudes. Solo así se minimizará el posible impacto de una situación como ésta.