Matías A. Loewy
Mientras muchos países en Latinoamérica enfrentan cuarentenas o confinamientos que en algunos casos se han prolongado más de 150 días, lo que también se ha retrasado mucho más de lo anticipado es el pico de contagios. Y solo ahora se empieza a ver en algunos países de la región «cierta tendencia discreta a la reducción de casos», declaró con cautela el martes 18 el Dr. Jarbas Barbosa, subdirector de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
Dr. Pedro Cahn
«Muchas predicciones de los modelos matemáticos sobre el pico no se han cumplido. Siempre que me preguntaban sobre el pico me negué a hablar de una fecha, porque no tengo evidencias para afirmarla. Creo que más temprano que tarde la vamos a superar, pero estamos en pleno camino», comentó a Medscape en español el Dr. Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped, en Buenos Aires, y uno de los infectólogos que integra el consejo asesor del presidente argentino Alberto Fernández.
Ante el cuestionamiento sobre qué conclusiones se pueden sacar ante el hecho de que después de cinco meses de implementar una cuarentena rigurosa Panamá presenta altas tasas de contagio, el Dr. Marcos Espinal, director del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud de la OPS espondió: «Solo podemos decir que el virus es impredecible y no tenemos todas las respuestas.»
En la última semana países como Argentina, Perú y Colombia reportaron récords de nuevos casos. Varios presentan curvas aplanadas, pero en niveles elevados.
Otros, en cambio, ya empezaron a advertir o consolidar desaceleración de los contagios. En Chile el máximo de casos diarios se reportó el 14 de junio (6.938) y el 19 de agosto tuvo 1.233, la cifra más baja desde el 11 de mayo. En México la pandemia está en una fase clara de descenso, anunció este martes 18 el Dr. Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, aunque existen dudas sobre el subregistro de casos y nadie se anima a garantizar que no haya repuntes.En Brasil el número reproductivo básico (R0) bajó de 1 por primera vez desde abril, según datos del Imperial College London en Reino Unido.[2
Entre olas y tsunamis
En todos los casos las curvas en la región han sido muy distintas a las registradas en Europa. «El patrón de transmisión en Latinoamérica es distinto al de Europa. Países como Italia, España, Alemania o Francia tuvieron una explosión de casos muy fuerte, pero la adopción de medidas de distanciamiento social resultó muy efectiva para lograr tendencia a la reducción de casos después de 4 o 6 semanas. Eso ha configurado bien una ola con su respectivo pico», señaló a Medscape en español el Dr. Barbosa, de la OPS.
Por ejemplo, en España el máximo de nuevos casos diarios se registró el 26 de marzo, once días después de declarar el estado de alarma, aunque ahora se teme una segunda ola, algo que hasta el momento han negado las autoridades.
«La pandemia tomó desprevenidos tanto a Europa como a Nueva York: no vieron la ola y los tapó el tsunami«, manifestó a Medscape en español el Dr. Adolfo Rubinstein, director del Centro de Implementación e Innovación en Políticas de Salud del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, en Buenos Aires, y exministro de Salud de Argentina.
¿Qué pasó en Latinoamérica? Las «cuarentenas eternas» o «cuareternas», como las fustigan los críticos en países como Argentina, parecen haber dado lugar a olas cuya evolución es más lenta y extendida en el tiempo, que van creciendo gradualmente sin que terminen de alcanzar una altura máxima definida, al menos cuando se contabilizan los casos a nivel nacional.
«En Latinoamérica la transmisión tiene otra dinámica. Las medidas de salud pública adoptadas fueron importantes para reducir la velocidad de la transmisión, pero hasta ahora no han alcanzado la efectividad en la mayoría de los países para controlar la transmisión y producir la curva que va bajando hasta tener solamente casos aislados», señaló el Dr. Barbosa durante la sesión informativa del martes 4 de agosto.
«Cuando el desarrollo de una epidemia es lento y sostenido, sin un pico visible todavía, lo más probable es que se deba a que las medidas de control han sido suficientes para evitar un crecimiento exponencial, pero insuficientes para reducir el número reproductivo básico por debajo de 1. Puede ser que las medidas no fueran suficientemente estrictas, o que no hayan tenido suficiente seguimiento entre la población», coincidió en diálogo con Medscape en español el Dr. Francisco de Castro, Ph. D., ecólogo teórico español en Agri-Food and Biosciences Institute, en Belfast, Irlanda del Norte, quien ha modelado la evolución de la pandemia en España y Alemania.
Este patrón de diseminación progresiva de COVID-19, con velocidad de ascenso por lo general muy modesta, tuvo dos consecuencias. Por un lado ha permitido ganar tiempo para fortalecer los recursos sanitarios y mejorar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. «Desde marzo aumentamos 50% las camas de cuidados intensivos. Y los médicos, enfermeros y kinesiólogos se prepararon. Hoy la tasa de letalidad es la mitad de la que teníamos al principio», declaró el ministro de Salud de Argentina, Dr. Ginés González García, aun cuando las muertes diarias alcanzaron este miércoles 19 un récord.
Por el otro, las cuarentenas sostenidas durante meses y el temor a los contagios han generado tanto cansancio como impacto psicológico de la población, que por otra parte, en muchos casos se ha visto obligada a salir a la calle para buscar su sustento. «La pandemia de COVID-19 ha provocado una crisis de salud mental en nuestra región a una escala nunca antes vista», destacó este martes 18 la Dra. Carissa Etienne, directora de la OPS.
¿Se puede hablar de olas?
No existe una definición técnica exacta de lo que es o no es una ola epidémica, explicó en The Conversation el Dr. Abram L. Wagner, profesor de epidemiologia en University of Michigan en Ann Arbor, Estados Unidos.[3 Es una construcción en el tiempo cuyo contorno se dibuja después de que pasó lo peor. «Una ola implica una elevación del número de individuos enfermos, un pico definido y un descenso», escribió el Dr. Wagner.
Pero la dinámica de transmisión en Latinoamérica, así como el repunte de casos en Europa y otros países que habían controlado la pandemia, está obligando a replantear la claridad de sus límites. La propia pertinencia del concepto. La pandemia de COVID-19 se comporta como una «única gran ola» que aumenta y desciende, declaró a fines de julio Margaret Harris, portavoz de la Organización Mundial de la Salud. Y en lugar de un único gran pico, puede tener idas y venidas durante largo tiempo, como graficó la Dra. Zulma Cucunubá, epidemióloga colombiana del Imperial College London.[4
«La cuestión de que existan primera y segunda olas, o si son subidas y bajadas de la misma ola, es difícil de decidir. Al ser el número de infectados activos una variable continua, la diferencia entre una cosa y otra es más bien subjetiva», expresó el Dr. De Castro.
No obstante, si después de un pico el número de infecciones vuelve a un nivel cercano al de antes de la epidemia, «se puede hablar de una ola. Si después el número de infectados vuelve a subir habría que hablar de una segunda ola. Si se puede identificar una ola o no dependerá de cuánto bajó el número de infectados tras el pico», precisó el Dr. De Castro.
Dr. Omar Sued
Para el Dr. Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología, los conceptos de ola y pico se toman de otro tipo de enfermedades cíclicas, como el dengue, cuyo pico de casos coincide con la mayor circulación del mosquito vector del virus.
«Pero en esta epidemia, fuertemente influenciada por las medidas que hagamos para contenerla, hemos logrado anular esos picos y no podemos hablar de una historia natural de la enfermedad», indicó el Dr. Sued a Medscape en español.
«La dinámica normal de transmisión se impacta con las medidas que se tomen. Si se hubiera dejado correr, podría haber matado a 2% de la población mundial y sería una catástrofe mucho peor de lo que es ahora», añadió.
Dr. Dorry Segev
El Dr. Dorry Segev, profesor de epidemiología de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, en Baltimore, Estados Unidos, afirmó a Medscape en español que la responsabilidad de la población desempeña un papel crítico en esta pandemia, añadiendo que calificó con sendos nombres a los dos picos de casos en su país: «sorpresa» y «estupidez».
«No hay excusas: si la gente se hubiera adherido a la cuarentena temprano, al distanciamiento social y al uso de mascarillas, ese segundo pico no se habría producido. O habría tenido lugar más cerca del invierno, cuando hay mayor prevalencia de infecciones respiratorias», afirmó.
«Un mosaico de situaciones»
Otro aspecto que las curvas nacionales de casos no registran, porque toman en cuenta los datos a nivel país, son las variaciones en las distintas jurisdicciones. Una ola que se ve crecer lenta, en realidad puede estar formada por muchas «olitas» subnacionales con distintas dinámicas de contagio, amplitudes y picos.
«En algunos países las olas alargadas reflejan movimientos que ocurren al interior del país. En algunos estados o provincias la transmisión está más fuerte, en otros más controlada», apuntó el Dr. Barbosa.
«Es un mosaico de situaciones. Muchas veces, cuando se miran estadísticas, no se observa la situación a nivel local, provincia a provincia, municipalidad a municipalidad», agregó.
Así, por ejemplo, a comienzos de junio ya había especialistas que aseguraban que en México la pandemia no era una sola, sino que había al menos 70 brotes epidémicos por región que se movían a distintas velocidades y en distintos puntos del territorio.
Lo mismo ocurre en Brasil, donde al 13 de agosto había cinco estados con un alza en el número de muertes, catorce con números estables y ocho con cifras a la baja. Aparentemente en Argentina existe tendencia a la disminución de contagios en la Ciudad de Buenos Aires, pero crecen los brotes en el interior del país.
La velocidad de diseminación de COVID-19 se relaciona con variables tales como la aplicación efectiva del confinamiento, la reapertura de la economía, la densidad demográfica, la segmentación social y la proporción de personas susceptibles.
Pero más temprano que tarde la región habrá alcanzado su pico, al menos, de la primera oleada. «Es inevitable. Y no imagino que sea una meseta de nuevos casos que se sostenga muchos días, no hemos visto ese comportamiento», señaló a Medscape en español Juan Andrés Fraire, Ph. D., ingeniero doctorado en ciencias aplicadas de la Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina, quien produce gráficos sobre la pandemia y ha participado de modelados.
El Dr. Rubinstein, quien tiene un magíster en epidemiología clínica de Harvard University, lideró un equipo que con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo, implementó una herramienta interactiva para proyectar la evolución de las curvas de contagio de COVID-19 y la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios en 27 países de la región.[5
«Imagino que después del pico habrá disminución gradual de los casos. Pero hay que recordar que las cuarentenas dilatan la maduración de la epidemia, pero no extinguen al virus. Al final del día, cuando esta primera gran oleada termine, no sé si vamos a terminar con muchos menos casos por millón de habitantes que otros países», concluyó.
…