La circuncisión protege a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) contra la infección por VIH, de acuerdo con una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios publicados en The Lancet Global Health. En general, la circuncisión se asoció con una reducción del 23% en las probabilidades de infección con VIH.

El efecto protector de la circuncisión se observó principalmente en estudios realizados en entornos de ingresos bajos y medios, regiones donde el sexo entre hombres suele ser altamente estigmatizado y donde pocos recursos de prevención del VIH están dirigidos a los HSH. Por lo tanto, los autores sugieren que los HSH podrían, sin riesgo de estigma, inscribirse en los programas de circuncisión masculina voluntarios existentes dirigidos a la población general.

«Los HSH en países de ingresos bajos y medios podrían beneficiarse de los avances en técnicas de circuncisión baratas, seguras y convenientes», comentan los autores. «Debido a que la circuncisión como medida de prevención del VIH se dirige a todos los hombres, independientemente de su orientación sexual, los HSH en países con ingresos bajos y medios que buscan la circuncisión probablemente experimentarán menos estigma cuando accedan a este servicio».

También hubo pruebas de que la circuncisión proporcionó a los MSM protección contra el virus del herpes simple (HSV), y los hombres VIH positivos tuvieron un riesgo reducido de virus del papilomahumano (HPV) del pene .

Los ensayos controlados aleatorios bien diseñados realizados en África mostraron que la circuncisión masculina reduce el riesgo de transmisión del VIH de mujer a hombre. Es probable que la razón biológica subyacente sea la alta densidad de células diana del VIH en la mucosa interna del prepucio.

Sin embargo, no está claro si la circuncisión también protege a los HSH de la infección con el VIH. Los resultados de los estudios individuales son contradictorios, y los metanálisis de los datos han proporcionado respuestas no concluyentes.

El último análisis de este tipo se realizó en 2018. Esto demostró que los MSM circuncidados tenían una reducción del 20% en las probabilidades de infección por VIH. Un equipo de investigadores dirigido por el Dr. Tanwei Yuan de la Universidad de Sun Yat-sen, China, actualizó este análisis, teniendo en cuenta numerosos estudios descuidados en el metanálisis de 2018.

Identificaron un total de 62 estudios observacionales con HSH que examinaron la incidencia y / o la prevalencia del VIH y las ITS según el estado de la circuncisión. Los estudios se realizaron entre 1989 y 2016.

El número de HSH inscritos en cada estudio varió de 40 a más de 25,000. La edad media osciló entre los 18 y los 46 años. La prevalencia de circuncisión varió de 4 a 96%. El uso consistente del condón estuvo entre el 12 y el 83%.

Un total de 45 estudios examinaron la asociación entre la circuncisión y el estado del VIH en los HSH. La mayoría de los estudios (29) no encontraron asociaciones estadísticamente significativas. Dos estudios encontraron que la circuncisión protegía a los hombres que eran exclusivamente insertivos para el sexo anal. Dos estudios encontraron un efecto protector de la circuncisión, pero solo para hombres bisexuales. En contraste, un estudio encontró que los HSH circuncidados tenían un mayor riesgo de ser VIH positivos.

Un total de 105,009 MSM se incluyeron en el metanálisis. Esto mostró que, en general, la circuncisión redujo las probabilidades de infección por VIH en un significativo 23% (OR = 0.77; IC 95%, 0.67-0.89). Este efecto protector se hizo evidente después de 2011. Es interesante observar que la asociación entre la circuncisión y el VIH más bajo solo se observó en los países de ingresos bajos y medios (OR = 0,58; IC del 95%, 0,41 a 0,83). No se observó un efecto protector significativo en los países de ingresos altos (OR = 0,99; IC del 95%, 0,90-1,09).

Los investigadores sugieren varias razones por las cuales el efecto protector de la circuncisión solo se observó en países de ingresos bajos y medios:

• Estabilidad y segregación en el rol del sexo anal, es decir, es más probable que los hombres sean exclusivamente «superiores» en estos entornos que en los países de ingresos más altos.
• Alta proporción de hombres bisexuales. Otra investigación ha encontrado que entre el 40 y el 70% de los HSH en países de ingresos bajos y medios también tienen relaciones sexuales con mujeres.
• Alta prevalencia del VIH.
• Falta de recursos de prevención del VIH para los HSH en países de ingresos bajos y medios.

El efecto protector general de la circuncisión contra la infección por VIH aumentó ligeramente cuando los investigadores restringieron su análisis a los 14 estudios que ajustaron los posibles factores de confusión (OR = 0,64; IC del 95%, 0,45-0,93).

Hubo 29 estudios que examinaron la asociación entre la circuncisión y otras ITS. Una vez más, la mayoría no encontró asociación. Sin embargo, varios estudios mostraron un riesgo reducido de HSV o HPV del pene.

Los 27 estudios (61,411 MSM) incluidos en el metanálisis de ITS mostraron que había evidencia marginal de que la circuncisión protegía contra cualquier ITS (OR = 0,91; IC del 95%, 0,83-1,00), un efecto que se hizo evidente en los estudios publicados después de 2013 .

El análisis de ITS específicas mostró que la circuncisión redujo las probabilidades de infección por HSV (OR = 0.84; 95% CI, 0.75-0.95) y HPV del pene para HSH con VIH (OR = 0.71; 95% CI, 0.51-0.99).

Los investigadores sugieren que el estigma y la discriminación significarían que es imposible realizar un ensayo aleatorizado de circuncisión controlada en países de ingresos bajos y medios que involucren solo a los HSH. Sin embargo, sugieren que los datos longitudinales recopilados de manera rigurosa podrían ayudar a confirmar los hallazgos de su metanálisis y también mostrar si los HSH estarían dispuestos a ser circuncidados para protegerlos contra el VIH; algunas investigaciones sugieren que la aceptación sería baja.

«Los HSH no deben ser excluidos de las campañas que promueven la circuncisión entre hombres en países de ingresos bajos y medios», concluyen los autores. «Los estudios de modelos matemáticos deben desarrollarse para evaluar el efecto en la salud pública y la eficacia en función de los costos de los programas de circuncisión a gran escala para la prevención del VIH entre los HSH en países individuales de ingresos bajos y medios». gama de intervenciones de prevención, atención y tratamiento del VIH, incluida la profilaxis previa a la exposición (PrEP).

La doctora Jillian Pintye y el profesor Jared Baeten de la Universidad de Washington argumentan que el metanálisis proporciona pruebas convincentes de que la circuncisión masculina voluntaria podría ser una estrategia eficaz para frenar la epidemia de VIH entre los HSH en algunos de los países más agobiados. VIH «.

Referencias

Yuan T et al. La circuncisión para prevenir el VIH y otras infecciones de transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres: una revisión sistemática y un metanálisis de datos globales . Lancet Global Health, 7: e436-47, 2019.

Pintye J et al. Beneficios de la circuncisión masculina para los HSH: evidencia de acción . Lancet Global Health, 7: e388-89, 2019.

Por Michael Carter