– Los expertos siguen desconcertados por la agresividad del tratamiento.

Por Kristina Fiore

Si bien la información oficial sobre la condición del presidente Donald Trump no ha sido clara, su plan de tratamiento sugiere una enfermedad más grave de lo que sus médicos indicaron, dicen otros médicos.

 El médico de la Casa Blanca, Sean Conley, DO, dijo que el presidente había “cumplido o excedido” todos los criterios estándar de alta hospitalaria el lunes antes de su alta ese mismo día.

 Sin embargo, la inclusión de dexametasona en el régimen de Trump durante el fin de semana pareció inconsistente con el informe clínico optimista y su estadía hospitalaria relativamente breve, casi exactamente 3 días.

En el ensayo RECOVERY, la dexametasona resultó beneficiosa para los pacientes hospitalizados que recibían oxigenoterapia o ventilación mecánica.  No hubo evidencia de beneficio entre aquellos que no recibieron asistencia respiratoria, y el esteroide puede incluso ser perjudicial en este grupo, escribieron los autores del estudio.

 Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan la dexametasona para pacientes que necesitan oxígeno o ventilación mecánica, y no la recomiendan para pacientes que no requieren oxígeno suplementario.  Esas pautas también recomiendan remdesivir para pacientes que necesitan oxígeno suplementario, y afirman que hay una falta de datos suficientes para recomendar a favor o en contra de remdesivir en pacientes con enfermedad leve o moderada.

 “El tratamiento que se le ha dado indica que su enfermedad es mucho más grave de lo que se informa sobre los síntomas”, dijo Leana Wen, MD, médica de emergencias y profesora de salud pública en la Universidad George Washington, que anteriormente se desempeñó como comisionada de salud de Baltimore.  MedPage hoy.  “El presidente Trump está bajo el cuidado de los mejores médicos del mundo. Seguramente sus tratamientos son apropiados, pero eso significa que hay cosas que simplemente no nos dicen sobre la condición del presidente”.

Conley informó durante el fin de semana que el presidente tuvo fiebre alta el viernes, aunque sin dar un número, y tuvo al menos dos excursiones de baja saturación de oxígeno, requiriendo oxígeno suplementario al menos una vez.  Cuando los periodistas le preguntaron sobre las imágenes y los signos de neumonía o daño pulmonar, Conley dijo que había algunos “hallazgos esperados, pero nada de preocupaciones clínicas”.

 Bob Wachter, MD, presidente de medicina de la Universidad de California en San Francisco, tuiteó que “parece mucho más probable que hayan encontrado evidencia de neumonía u otras manifestaciones de afectación o inflamación pulmonar por COVID, que es grave y aumenta el nivel de preocupación y riesgo.  . “

 “Ellos apretaron [el] gatillo y empezaron a usar dexametasona”, tuiteó Wachter.  “Así que estaban claramente preocupados. Dado el bajo nivel de O2 documentado, definitivamente se indicó dex”.

 Hasta ahora, Trump ha recibido el cóctel de anticuerpos monoclonales en investigación de Regeneron, comenzó un tratamiento de 5 días con remdesivir el viernes por la noche y comenzó con dexametasona el sábado.

 “Si realmente está tan enfermo … todo esto es muy estándar”, dijo Kavita Patel, MD, a MedPage Today.

 “Ha ocurrido algo que les hizo darle esos tratamientos”, especuló.  “Si alguien se estuviera sintiendo realmente bien y mejorando, no comenzaría a agregar más medicamentos sin ninguna razón”.

 Suraj Saggar, DO, jefe de enfermedades infecciosas del Hospital Holy Name en Teaneck, Nueva Jersey, que fue uno de los primeros puntos calientes de infección por coronavirus en los EE. UU., Dijo que un régimen como el que está recibiendo Trump se consideraría “la mejor terapia disponible para  alguien que tiene una enfermedad moderada y en adelante “.

 Eso significa que si alguien tiene evidencia de neumonía COVID y tiene hipoxia, “entonces empezamos a pensar en remdesivir bajo un EUA y le damos Decadron”, dijo Saggar.  “Ese es el estándar de atención. Nada de eso es una panacea, entonces podemos ofrecer ensayos clínicos”.

 Saggar es un investigador del sitio para un ensayo clínico del anticuerpo monoclonal de Regeneron, que está diseñado para agregar el medicamento a la mejor atención disponible, que es remdesivir y dexametasona u otro esteroide, dijo.

Por lo tanto, la combinación de recibir los tres medicamentos “no es tan inusual. Esto es algo con lo que hemos tratado a muchos pacientes antes”.

 Por supuesto, no hay literatura establecida sobre los resultados cuando los tres se dan juntos.  “No recomendaría recibir tratamientos en investigación como los anticuerpos regeneron fuera de un ensayo clínico, incluso si el paciente es el presidente”, dijo Matthew Spinelli, MD, de la Universidad de California en San Francisco.

 En términos de la literatura para los tres agentes por separado, la dexametasona tiene la evidencia más sólida que la respalda.  En el estudio RECOVERY del Reino Unido, la terapia mostró beneficios para los pacientes que estaban recibiendo oxigenoterapia o ventilación mecánica, y la posibilidad de daño para aquellos que no recibían asistencia respiratoria.

 Remdesivir no ha sido aprobado para su uso en los EE. UU., Pero está disponible a través de una Autorización de uso de emergencia (EUA) de la FDA, que se amplió para incluir a todos los pacientes hospitalizados a fines de agosto.  En el ensayo ACTT-1 patrocinado por los NIH, los pacientes hospitalizados que requirieron oxigenoterapia suplementaria tuvieron un tiempo de recuperación más rápido con un curso de 10 días del fármaco que los que recibieron placebo.

 Posteriormente, el primer ensayo SIMPLE de la compañía no encontró diferencias entre un ciclo de terapia de 5 días y 10 días en el COVID grave, pero carecía de un grupo de placebo.  El segundo ensayo SIMPLE encontró que los pacientes hospitalizados con enfermedad moderada tuvieron una mejoría clínica mayor a los 11 días en comparación con el placebo, pero los hallazgos no se mantuvieron durante el curso de 10 días.

 Las directrices de los NIH hacen la advertencia de que el remdesivir es escaso, pero generalmente recomienda un tratamiento de 5 días para los pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario.  Dice que los datos no son suficientes para recomendar a favor o en contra del fármaco en pacientes con enfermedad leve o moderada.

 Regeneron publicó recientemente los resultados de primera línea de su ensayo de fase I / II / III que muestran que su anticuerpo monoclonal en investigación redujo la carga viral y el tiempo para aliviar los síntomas en pacientes que no fueron hospitalizados.  El tratamiento se está evaluando en varios escenarios, desde la prevención hasta los pacientes hospitalizados.  La declaración no incluyó información sobre posibles efectos secundarios.

En cuanto a los efectos secundarios del remdesivir, Saggar señaló que es clave monitorear la hepatotoxicidad y la función renal es otra preocupación.  Con la dexametasona, señaló que cualquier esteroide puede causar hiperglucemia, así como psicosis.  Sin embargo, una dosis más pequeña como 6 mg de dexametasona se tolera mejor y es menos probable que cause ese tipo de efectos, dijo.

 Wachter y otros expresaron preocupaciones anteriores sobre la salida del presidente del hospital demasiado pronto.

 “En términos generales”, tuiteó Craig Spencer, MD, de la Universidad de Columbia, “Yo no daría de alta a un paciente con 3 medicamentos, incluido uno que solo se administra por vía intravenosa”.  Pero Spencer agregó: “Por supuesto que es un paciente diferente y, sin duda, pueden hacer mucho de esto en la Casa Blanca”.

 “Sospecho que se está preparando para efectos adversos con un beneficio muy poco probable, aunque estos medicamentos generalmente son bien tolerados”, dijo Spinelli.  “La combinación de múltiples tratamientos, en particular dexametasona, los anticuerpos Regeneron y remdesivir puede tener efectos inesperados”.

 “Todos nos mantenemos cautelosamente optimistas y en guardia porque estamos en un territorio desconocido” cuando un paciente ha recibido terapia tan temprano en el curso de la enfermedad, dijo Conley el lunes.

 Según los informes, el presidente Trump recibió la dosis final de su curso de remdesivir de 5 días en la Casa Blanca y continuó recibiendo dexametasona después del alta.

 “Enviamos a los pacientes a casa con medicamentos todo el tiempo”, dijo Conley, cuando se le presionó acerca de que el presidente recibió esteroides en la Casa Blanca.  También enfatizó que el presidente Trump estará rodeado de “atención médica de clase mundial 24 horas al día, 7 días a la semana, por lo que no nos vamos a perder nada que hubiéramos atrapado aquí”.  Conley dijo que el presidente regresará a la unidad médica de la Casa Blanca.

 Conley una vez más se negó a responder cualquier pregunta sobre cuándo el presidente dio negativo por última vez en la prueba de COVID-19, y cuando se le presionó sobre las “imágenes estándar de rutina”, dijo que no tenía la libertad de discutir los hallazgos, debido a las regulaciones de HIPAA.  Tampoco respondió preguntas sobre si el presidente estaba tomando anticoagulantes o los medicamentos exactos que componen su tratamiento, excepto que el presidente no tuvo fiebre durante más de 72 horas y estaba en “un régimen de rutina de terapia COVID”.

Cuando se le preguntó, Conley dijo que tampoco tenía detalles sobre la carga viral del presidente.

 El equipo de médicos también incluyó a Jason Blaylock, MD, un especialista en enfermedades infecciosas del Centro Médico Walter Reed, quien habló sobre la obtención de “pruebas de diagnóstico avanzadas para informar al equipo médico de la Casa Blanca tanto del estado del presidente como de su capacidad para transmitir el virus a  otros.”

 Blaylock agregó que el equipo de Walter Reed está estudiando estrategias de prevención de infecciones “para que el presidente pueda regresar a su residencia de manera segura”.

 Además de lo que muestran los diagnósticos, Conley dijo que el presidente también será evaluado clínicamente.

 “Creo que has visto los videos y lo verás en breve. Está de regreso, sí”, dijo Conley.