Por Barbara Jungwirth yMyles Helfan
El final de un año calendario trae inevitablemente una serie interminable de retrospectivas sobre nuestros éxitos y fracasos, así como las lecciones que hemos aprendido a lo largo del camino. Estos resúmenes pueden sentirse fácilmente sobrecargados, pero también son valiosos e incluso un año tan inestable y tenso como el 2020 tiene momentos importantes y tendencias importantes en nuestra respuesta al VIH que vale la pena contar, especialmente cuando planeamos cómo construir de nuestros logros en 2021.
En nuestro resumen de investigación de esta semana, seleccionamos un grupo de estudios recientes que, en conjunto, nos brindan una visión más clara de nuestro espejo retrovisor y una visión más clara de cuáles pueden ser algunas metas y prioridades en la atención del VIH en el año por venir.
Echaremos un vistazo a:
- Datos epidemiológicos actualizados sobre la mortalidad relacionada con el VIH en los EE. UU.
- Las últimas cifras sobre la prevalencia de la resistencia a múltiples fármacos entre las personas que viven con el VIH (PLWH).
- Nuevos hallazgos a largo plazo con respecto a un fármaco recientemente aprobado destinado a tratar a los individuos con mucha resistencia a múltiples fármacos.
- Hallazgos que sugieren un valor potencial de las estatinas como intervención para prevenir ciertos cánceres microbianos en PLWH.
Las muertes relacionadas con el VIH disminuyen significativamente entre las personas que viven con el VIH, pero persisten las disparidades
En los EE. UU., Las muertes relacionadas con el VIH se redujeron en un 48% entre 2010 y 2017, según mostró un análisis de los datos del Sistema Nacional de Vigilancia del VIH publicados en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad . En general, todas las muertes entre PLWH disminuyeron en un 37% de 2010 a 2018, superando el objetivo de reducción federal para 2020 del 33%.
Simultáneamente con menos muertes, las tasas de supresión viral aumentaron del 46% de las personas diagnosticadas con el VIH en 2010 al 65% en 2017.
Si bien las disparidades raciales y geográficas se redujeron para ambos indicadores, no desaparecieron. Esto fue especialmente evidente entre los afroamericanos y las PVVIH que viven en el sur de EE. UU. “Los niveles más altos de pobreza, desempleo y personas sin seguro, los desafíos asociados con el acceso a la atención y el estigma relacionado con el VIH probablemente afecten el diagnóstico oportuno y el acceso al tratamiento y contribuyan a tasas más altas de muertes relacionadas con el VIH”, señalaron los autores del estudio.
Los investigadores pidieron abordar las barreras estructurales que dan lugar a estas disparidades. También se necesitan esfuerzos concertados para diagnosticar y tratar a las personas más jóvenes, sugirieron, como lo demuestra la mayor proporción de muertes relacionadas con el VIH entre todas las muertes de PLWH de 13 a 44 años.
Los datos se basaron en certificados de defunción, que pueden no siempre haber incluido al VIH como la causa de muerte, lo que potencialmente no reporta muertes relacionadas con el VIH como una proporción de la mortalidad general, señalaron los autores del estudio.
David Alain Wohl, MD, analizó estos hallazgos con más detalle como parte de nuestros 10 principales desarrollos clínicos del VIH de 2020 .
Menos del 1% de las PVVIH con experiencia en tratamiento tienen opciones limitadas de antirretrovirales
Desde 2012, la tasa de PVVIH que tienen opciones de tratamiento limitadas se ha mantenido por debajo del 1% de PLWH con tratamiento, informaron los investigadores en AIDS .
El estudio se basó en datos a largo plazo de la cohorte de la Red de Sistemas Clínicos Integrados de los Centros para la Investigación del SIDA. Las “opciones de tratamiento limitadas” se definieron como ≤ 2 clases de fármacos disponibles con ≤ 2 fármacos activos en cada clase. En general, 916 de 27,133 participantes cumplieron los criterios para opciones de tratamiento limitadas en algún momento durante el período de estudio. Entre 2000 y 2006, al 5% -8% de las PVVIH que habían tomado antirretrovirales anteriormente les quedaban pocas opciones de medicamentos; ese número se redujo a poco menos del 2% cuando se aprobó el primer inhibidor de la integrasa en 2007.
En 2011, las tasas de supresión viral excedieron el 80% entre los participantes que anteriormente tenían pocas opciones de tratamiento. En 2001, esa cifra había sido del 30%.
Los autores del estudio señalaron que se necesitan datos de resistencia genotípica, en lugar de la cantidad de antirretrovirales recibidos o cambios de tratamiento que se han producido, para identificar con precisión a las PLWH cuyo virus puede tener mutaciones extensas de resistencia a los medicamentos. También es importante centrarse en la cantidad de antitretrovirales que todavía están disponibles para una persona, más que en la cantidad a la que su virus es resistente, a medida que se introducen nuevos medicamentos.
“Además del acceso temprano y sostenido al [tratamiento antirretroviral], las nuevas opciones de tratamiento serán importantes para apoyar la mejora continua en los resultados del VIH y la prevención de la transmisión del VIH”, concluyeron los autores del estudio.
Los datos de 96 semanas continúan respaldando el fostemsavir para PVVIH con opciones de tratamiento limitadas
Una nueva adición importante al menú de tratamiento del VIH para personas con mucha experiencia en tratamientos es el fostemsavir (Rukobia), que fue aprobado por la FDA de los EE. UU. En julio de 2020. David Alain Wohl, MD, discutió recientemente los datos de 48 semanas sobre el medicamento como parte de su serie Los 10 principales desarrollos clínicos sobre el VIH de 2020 .
The Lancet HIV ahora informa datos de 96 semanas sobre fostemsavir , lo que muestra que el 60% de 272 participantes en la cohorte aleatorizada tenían supresión viral en ese momento. A las 24 semanas, el 53% había sido suprimido viralmente.
La cohorte incluía PVVIH cuyo virus era ampliamente resistente a los medicamentos, pero que todavía tenían uno o dos antirretrovirales activos disponibles. Los participantes fueron asignados al azar al fármaco del estudio o un placebo, ambos agregados a su régimen actual durante ocho días, seguido de fostemsavir más un régimen de base optimizado para todos en la cohorte.
Un grupo de uso compasivo de 99 PVVIH no tenía opciones antirretrovirales restantes y comenzó con fostemsavir más un régimen de base optimizado de inmediato. Entre ese grupo, las tasas de supresión viral no cambiaron con el tiempo.
Quince participantes de esa cohorte también tomaron un inhibidor experimental posterior a la unión, ibalizumab. Ese fármaco tiene un mecanismo de acción diferente al fármaco del estudio y no se encontró evidencia de resistencia cruzada.
La investigación sobre las posibles sustituciones de gp120, el punto de ataque del fostemsavir, y las razones de los cambios en la tasa de respuesta virológica después de la semana 24 está en curso.
Las estatinas pueden reducir el riesgo de cáncer microbiano entre PVVIH
Las estatinas parecen reducir el riesgo de cánceres asociados a microbios en un 24% entre las personas que viven con el VIH y las personas que viven con el VIH / SIDA, encontró un estudio publicado en AIDS . No hubo diferencia en los cánceres no microbianos.
Generalmente recetadas para reducir el colesterol, las estatinas también tienen propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias. De ahí el ímpetu para este estudio de 47,940 participantes del Estudio de cohorte de envejecimiento de veteranos, de los cuales el 31% vivían con el VIH.
La mitad de la población del estudio (23,970) comenzó a tomar estatinas durante el período de estudio (2002-2017). Los participantes fueron emparejados por puntaje de propensión, aunque entre los usuarios de estatinas, tal emparejamiento solo fue exitoso para el 60% de las PLWH y el 48% de los participantes VIH negativos. Una limitación importante fue la relativa falta de mujeres: el 97% de los participantes del estudio se identificaron como hombres.
Entre los hallazgos principales del estudio, fallecieron el 7% de las personas del grupo expuesto a las estatinas frente al 9% del grupo no expuesto a las estatinas, lo que representa una diferencia de mortalidad por todas las causas del 33% .
En el estudio actual, el uso de estatinas se asoció con niveles más bajos de linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi entre las PLWH, un menor riesgo de cáncer de pulmón entre los participantes VIH negativos y un menor riesgo de cáncer de hígado y oral / faríngeo entre ambos grupos.
“Este hallazgo sugiere que las estatinas pueden interferir específicamente con la patogénesis de los cánceres microbianos que son más comunes entre las personas con HPH”, concluyeron los autores del estudio. Señalaron el ensayo REPRIEVE en curso que usa estatinas para prevenir eventos cardiovasculares en PLWH, pero pidieron que se realicen investigaciones adicionales centradas también en el cáncer.