Por Paul Sax
Il est compréhensible que les directives de traitement du VIH soient réticentes à approuver des pratiques pour lesquelles les données sont limitées. Ayant siégé dans deux de ces comités (anciennement le DHHS et actuellement les directives de l'IAS-USA), je comprends parfaitement cela : vous ne voulez pas apposer un sceau d'approbation sur des stratégies qui pourraient finalement faire plus de mal que de bien.
Sous réserve que je ne puisse pas parler au nom du comité d’élaboration des lignes directrices dont je fais actuellement partie, je peux vous donner mon avis sur un sujet très discuté parmi nous, spécialistes du VIH et des maladies infectieuses, à savoir l’utilisation du cabotégravir à action prolongée et de la rilpivirine chez les personnes ne prenant pas de médicaments standard. L'ART oral, malgré tous nos efforts pour les encourager à le faire.
C'est ici:
Si l’alternative est une maladie à VIH progressive non traitée et que le patient présente une immunosuppression avancée, nous devrions cesser de décourager l’utilisation de cette thérapie potentiellement vitale.
Je base cela sur ce qui sont maintenant quelques études publiées, y compris les rapports originaux de l'UCSF, un suivi de ceux-ci avec un échantillon plus grand, une analyse de modélisation démontrant des avantages substantiels en termes de survie projetée, et maintenant, récemment publiés dans Clinical Infectious Diseases. Maladies , une petite série de cas d'une clinique différente avec des résultats relativement excellents.
Dans une clinique VIH financée par Ryan White au centre médical de l'Université du Mississippi à Jackson, les cliniciens ont commencé à proposer du CAB/RPV injectable en février 2022 comme option de sauvetage aux personnes vivant avec le VIH (PWH) qui étaient virémiques malgré des stratégies intensives de gestion des cas. Depuis, il a été proposé à 12 patients : 7 femmes et 5 hommes. Le nombre moyen de cellules CD4 de base était de 233 et la charge virale du VIH était de 152 657 copies/ml, et 5 des 12 avaient des antécédents d'infections opportunistes définissant le SIDA.
Sous réserve que le suivi soit nécessairement court, les résultats ont été excellents : les 12 patients ont obtenu une suppression virale dans les 3 mois suivant le début du traitement, sans rebond virologique à ce jour. Ils ont également signalé de bonnes réponses immunitaires et un taux élevé de respect des injections programmées. Ces résultats favorables sont d’autant plus remarquables que certains participants présentaient des mutations de résistance aux INNTI et aux INSTI, bien qu’aucun n’ait présenté la résistance complète attendue à l’un ou l’autre médicament.
L’expérience avec cette douzaine de patients est maintenant reproduite de manière anecdotique dans un petit nombre de cas dans d’autres centres, y compris le nôtre. Bien que San Francisco ait ouvert la voie, cela est possible dans n’importe quelle clinique de traitement du VIH dotée de services intensifs de gestion des cas.
Pendant ce temps, les directives du DHHS sur le traitement du VIH continuent d’indiquer ce qui suit :
Actuellement, l’association ARV à action prolongée de cabotégravir injectable (CAB) et de RPV n’est pas recommandée pour les personnes présentant un échec virologique [DHHS].
Je crois fermement que le moment est venu de revoir ces déclarations prohibitives (une déclaration similaire apparaît dans les lignes directrices de l’IAS-USA). De telles déclarations peuvent rendre difficile pour les médecins d’obtenir ce traitement pour les PWH dont les options de traitement (ART oral) ne fonctionnent tout simplement pas. Le langage peut être développé avec des avertissements appropriés décrivant les contextes inhabituels dans lesquels le CAB-RPV est la meilleure (et, surtout, la seule ) option pour les personnes présentant un échec virologique.
Voici une tentative à ce sujet :
Dans de rares cas, le CAB-RPV à action prolongée peut être une option pour les personnes présentant un échec virologique lorsqu’aucune autre option de traitement n’est disponible ou efficace. Un tel traitement doit s’accompagner d’une gestion intensive du cas et d’une surveillance étroite. Devrait être limité aux personnes atteintes de la maladie qui répondent aux critères suivants :
- Ne peut pas ou ne peut pas prendre d'ART par voie orale
- Tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad del VIH (CD4 < 200 o antecedentes de complicaciones que definen el SIDA)
- Avoir des virus sensibles à la fois au CAB et au RPV.
- Vous pouvez compter sur le soutien de services de gestion de cas intensifs.
Bien sûr, il y aura des cas où l’échec du traitement se produira avec résistance ; où les patients sont perdus de vue ; où nous devrons nous battre avec les payeurs pour les convaincre de couvrir cette indication non approuvée par la FDA ; où l'équipe de personnes (et c'est toujours une équipe) en charge de la gestion des cas et de l'administration des médicaments dépense énormément de temps et d'énergie en vain.
Je reconnais ces problèmes et ces frustrations, mais en même temps je me demande : quelle est l’alternative ?
Il ne faut pas leur refuser le seul régime qui pourrait les aider. Car, comme le montre la figure ci-dessous, l’espérance de vie moyenne d’une personne atteinte du SIDA à l’époque pré-ART (maladie du VIH avancée, sans traitement) était inférieure à 2 ans.
Je pense que nous serions tous d’accord pour dire que ce sombre pronostic est tout simplement inacceptable si nous disposons d’un traitement efficace que nous n’utilisons pas.