Jeremiah Johnson, MPH, Amy Killelea, JD, et Kenyon Farrow
Les États-Unis n'ont pas su mettre en place et maintenir une infrastructure de santé publique et des systèmes d'intervention rapide capables d'atteindre efficacement les communautés vulnérables lors de crises sanitaires. Malgré plus de 40 ans de lutte contre le VIH et des progrès significatifs en matière de prévention primaire et secondaire, le taux de nouvelles infections se maintient à 35 000 par an et les inégalités raciales s'aggravent. Des échecs similaires ont été constatés lors de la riposte au mpox l'été dernier, les communautés les plus vulnérables ayant une fois de plus subi de plein fouet cette nouvelle menace virale. Il n'est pas trop tard pour inverser la tendance, mais cela exigera une volonté et un engagement politiques. Une nouvelle approche de l'accès à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) contre le VIH pourrait servir de modèle pour répondre à d'autres urgences de santé publique. Au cours des dix-huit derniers mois, des experts en politiques de santé, des acteurs communautaires de la PrEP et des professionnels de santé ont jeté les bases d'un déploiement à grande échelle d'initiatives novatrices de prévention du VIH, conformément aux recommandations des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). Les défenseurs de cette cause réclament un programme qui habilite le gouvernement fédéral à garantir des prix équitables pour la santé publique des médicaments PrEP et des tests de laboratoire connexes pour les personnes non assurées ; à renforcer les capacités grâce à un réseau de fournisseurs de PrEP, comprenant des prestataires de soins cliniques ainsi que des organisations communautaires non cliniques et d’autres partenaires capables d’atteindre les personnes qui n’ont pas accès aux établissements de soins de santé traditionnels ; et à investir dans des efforts d’éducation communautaire.
En juillet 2022, deux d'entre nous et plusieurs collègues avons publié une proposition de programme national de PrEP, pilotée par un groupe de l'université Johns Hopkins. Notre article figurait parmi d'autres présentant des analyses d'experts sur les approches permettant un accès équitable à la PrEP. Une version antérieure de notre proposition a largement inspiré la demande formulée en mars par l'administration Biden pour le programme « PrEP pour tous afin de mettre fin à l'épidémie de VIH » dans le cadre du budget de l'exercice 2023. Cette demande a amplifié le plaidoyer qui a finalement conduit le Congrès à demander aux CDC de soutenir l'inclusion de la PrEP dans le processus d'affectation des crédits pour l'exercice 2023. S'appuyant sur la dynamique créée par la demande du Président, le Groupe de travail national sur le programme de PrEP, nouvellement formé et composé de près de 120 organisations de lutte contre le VIH/sida, a consacré une grande partie de l'année 2022 à plaider pour le financement et la mise en œuvre immédiats d'une telle initiative. En septembre, les militants ont organisé le sommet « La PrEP dans la communauté noire américaine », qui a permis de formuler de nouvelles recommandations d'experts pour un programme national de PrEP véritablement efficace.
Le terrain est propice à un accès national révolutionnaire à la PrEP, mais pour que cela devienne réalité, le Congrès et l'administration doivent agir. Le financement limité alloué à l'initiative « Mettre fin à l'épidémie de VIH en Amérique » dans le budget de l'exercice 2023 pourrait constituer un premier pas vers la création d'un programme national de PrEP pour les personnes non assurées ou sous-assurées, mais des efforts supplémentaires sont nécessaires.
Nous estimons que la négociation fédérale des prix des médicaments et des analyses de laboratoire pour les personnes non assurées devrait être au cœur d'un programme national de PrEP. Concernant les médicaments, la négociation pourrait débuter avec le ténofovir disoproxil fumarate-emtricitabine générique (TDF-FTC). Son prix catalogue actuel est inférieur à 20 dollars par mois, mais les programmes destinés aux personnes non assurées peinent à l'obtenir à ce prix en raison des marges pratiquées par les gestionnaires de prestations pharmaceutiques. De plus, la PrEP générique reste largement sous-utilisée malgré son excellent profil de sécurité et d'efficacité, notamment à cause d'un système disparate de couverture et d'approvisionnement des médicaments, inefficace et contradictoire, conçu pour favoriser les médicaments de marque plus onéreux. Un programme national de PrEP permettrait de simplifier l'accès à ce programme et d'autoriser le gouvernement fédéral à négocier un prix équitable pour la santé publique avec tout fabricant de génériques disposé à y participer. Le programme pourrait ensuite mobiliser les pharmacies volontaires, en utilisant les mécanismes d'approvisionnement existants qui permettraient aux pharmacies d'être remboursées pour la fourniture de médicaments dans le cadre du programme. Le TDF-FTC générique ne convient pas à tout le monde ; un programme national de PrEP devrait donc à terme inclure des négociations de prix pour les médicaments de marque, y compris les nouveaux produits à action prolongée qui peuvent améliorer l'observance mais qui sont également coûteux.
Les problèmes de variabilité des coûts et d'inabordabilité que nous observons avec les médicaments PrEP s'appliquent également aux tests de laboratoire PrEP, dont les prix varient considérablement à travers le pays et représentent plus de 1 000 $ de coûts annuels par personne dans de nombreux endroits.3 Un mécanisme similaire pourrait permettre à l'État fédéral de négocier les prix des analyses de laboratoire entre les laboratoires commerciaux participants.
Seulement 25 % des 1,2 million de personnes aux États-Unis qui pourraient bénéficier de la PrEP l'utilisent actuellement. Bien qu'un programme national de PrEP ne concerne que les personnes non assurées, ce groupe représente une part importante de la population à risque. Les défenseurs de la PrEP réclament un investissement de 400 millions de dollars pour créer un tel programme national, qui pourrait être étendu ultérieurement. Un tel élargissement de l'accès à la PrEP permettrait de prévenir de nouvelles infections par le VIH et les coûts élevés qui y sont associés tout au long de la vie, estimés par les CDC à 501 000 dollars par infection. Plusieurs études ont démontré que la PrEP pourrait être une intervention rentable si elle ciblait les personnes les plus exposées au risque d'infection par le VIH, à condition que le coût des médicaments soit suffisamment bas. Un programme national de PrEP devrait également investir dans d'autres services directs, tels que l'expansion des réseaux de prestataires de PrEP et la télémédecine, ainsi que dans la promotion de la PrEP et la sensibilisation des populations clés. Compte tenu de leur rôle crucial, l'investissement dans ces composantes pourrait représenter jusqu'à la moitié d'un budget de 400 millions de dollars. Les partisans d'un programme national de PrEP recommandent de financer des modèles de prestation de services en réseau (« centre et périphérie ») dans des zones géographiques clés afin de mettre en relation des prescripteurs expérimentés de PrEP avec des prestataires de services non cliniques grâce aux technologies de télémédecine. Ceci permettrait d'accroître considérablement le nombre de points de contact pour la PrEP auprès des communautés mal desservies. Un tel élargissement est essentiel pour les populations prioritaires qui ne peuvent pas toujours accéder aux services de prévention traditionnels en raison d'obstacles géographiques, culturels, liés à la stigmatisation ou autres. Un modèle en réseau pourrait s'appuyer sur les efforts existants pour former les cliniciens à la PrEP et les intégrer à un réseau PrEP local ou régional plus vaste.
Parallèlement, des campagnes nationales et locales novatrices pourraient informer les communautés de la disponibilité de la PrEP dans le cadre du programme national. Et surtout, elles pourraient atteindre les communautés vulnérables qui ont été négligées dans les discussions nationales sur la PrEP, comme les femmes noires cisgenres.
Sans investissements opportuns, les inégalités croissantes d'accès à la PrEP risquent de laisser durablement les communautés historiquement marginalisées à la traîne dans la lutte contre l'épidémie de VIH. En 2021, les personnes noires et hispaniques représentaient respectivement 14 % et 17 % des utilisateurs de PrEP, alors que ces groupes représentaient respectivement 42 % et 27 % des nouveaux diagnostics en 2020.5 Ces disparités extrêmes en matière d'accès entraînent des trajectoires épidémiques divergentes : tandis que le taux de nouvelles infections par le VIH diminue dans les communautés blanches, il stagne dans les communautés noires et hispaniques. Près de dix ans et 400 000 nouvelles infections après l'approbation du TDF-FTC comme PrEP par la FDA, il est grand temps d'investir dans un programme national de PrEP équitable et piloté par des experts.
Une réponse cohérente et efficace à la PrEP pourrait également orienter la réponse américaine à d'autres crises de santé publique qui touchent de manière disproportionnée les communautés marginalisées. Le débat autour d'un programme national de PrEP a déjà alimenté les appels à un programme national similaire pour lutter contre l'hépatite C, une autre maladie dont l'accès au traitement est limité par le prix élevé des médicaments et le recours quasi exclusif à un ensemble disparate de programmes d'aide des fabricants pour les patients non assurés. L'établissement d'un rôle fédéral dans la couverture des services directs et la tarification des médicaments, des diagnostics et autres interventions clés au niveau de la santé publique pourrait grandement faciliter une réponse efficace à une résurgence de la variole à polynucléaires, par exemple, ou un meilleur accès à la naloxone pour prévenir les décès par surdose d'opioïdes.
Mettre fin à l'épidémie de VIH aux États-Unis exige des réformes systémiques axées sur l'équité en santé, l'efficacité et des modèles de prestation de services novateurs. Nous estimons que le Congrès et l'administration Biden devraient soutenir un programme national de PrEP afin de faire évoluer notre approche fédérale de santé publique et d'améliorer la réponse aux autres problèmes de santé, notamment pour les populations défavorisées.