D'après les résultats d'une vaste étude internationale publiée dans la revue AIDS, une proportion importante de personnes vivant avec le VIH et chez qui une maladie rénale chronique a été diagnostiquée développent une forme grave de la maladie ou décèdent dans les années qui suivent. Les participants ont été suivis pendant trois ans en moyenne après le diagnostic de maladie rénale chronique, et durant cette période, environ un quart d'entre eux ont présenté un événement clinique grave. Les chercheurs ont constaté que plusieurs facteurs de risque modifiables étaient associés à ces maladies et à ces décès, notamment le tabagisme, le diabète, un faible taux de lymphocytes CD4 et une charge virale détectable.
« Plusieurs facteurs de risque potentiellement modifiables ont permis de prédire des événements cliniques graves après une insuffisance rénale chronique », ont commenté les auteurs. « Nos résultats suggèrent qu’une surveillance plus intensive et des interventions ciblant ces facteurs de risque modifiables chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique sont justifiées. »
L’insuffisance rénale chronique est une complication potentielle bien connue de l’infection par le VIH. Ses causes potentielles incluent un faible taux de lymphocytes CD4 et une réplication virale persistante, des co-infections, des facteurs de risque traditionnels tels que le diabète et l’hypertension, ainsi que les effets secondaires de certains médicaments.
Cependant, on connaît relativement peu de choses sur les taux de maladies graves et de décès consécutifs à un diagnostic d'insuffisance rénale chronique chez les personnes vivant avec le VIH. Le lien entre ces événements cliniques graves et les facteurs de risque modifiables est également mal compris.
Une équipe internationale de chercheurs, dirigée par le Dr Lene Ryom de l'Université de Copenhague, a donc conçu une étude prospective auprès de 2 467 personnes séropositives atteintes d'insuffisance rénale chronique. Ces personnes ont été suivies jusqu'au début de l'année 2016 ou jusqu'à l'apparition d'une insuffisance rénale terminale ou d'une autre maladie grave, comme un cancer, une maladie cardiovasculaire, le sida ou le décès.
L’insuffisance rénale chronique était définie par un DFG estimé confirmé inférieur ou égal à 60 mL/min, ou par une diminution de 25 % du DFG estimé. Les données proviennent de l’étude D:A:D, une collaboration de cohorte en cours entre l’Europe, les États-Unis et l’Australie, mise en place pour documenter les événements cliniques chez les personnes séropositives.
La plupart des personnes atteintes d'une maladie rénale chronique étaient blanches (51 %), de sexe masculin (77 %) et leur âge médian était de 60 ans.
On a observé une forte prévalence de facteurs de risque potentiellement modifiables. Un tiers des personnes ayant reçu un diagnostic d'insuffisance rénale chronique étaient fumeuses, 16 % étaient diabétiques, un cinquième souffraient d'hypertension artérielle, 59 % présentaient une hyperlipidémie et 30 % avaient un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 350 et/ou une charge virale supérieure à 10 000. Une insuffisance rénale sévère (DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m³ ) a été diagnostiquée chez 6 % des participants.
La durée médiane du suivi était de 2,7 ans, et durant cette période, 24 % des participants ont présenté un événement clinique grave. Le plus fréquent était le décès (32 pour 1 000 personnes-années de suivi), suivi du diagnostic d’un cancer non lié au sida (15 pour 1 000 personnes-années de suivi), d’une maladie cardiovasculaire (15 pour 1 000 personnes-années de suivi) et de l’apparition d’une maladie définissant le sida (13 pour 1 000 personnes-années de suivi).
Au cours de la première année suivant le diagnostic d'insuffisance rénale chronique, environ 8 % des personnes ont présenté un événement clinique grave, ce pourcentage passant à 29 % après cinq ans. Les taux de mortalité à un et cinq ans étaient estimés respectivement à 4 % et 15 %. Les causes de décès les plus fréquentes étaient les cancers non liés au VIH/SIDA (23 %) et les maladies cardiovasculaires (20 %). Moins de 5 % des décès étaient dus à une insuffisance rénale.
Concernant les facteurs de risque modifiables et les événements cliniques graves, le tabagisme était associé à tous les types de maladies, y compris la mortalité. Une forte association a été observée entre le diabète et les maladies cardiovasculaires, les cancers non liés au sida et la mortalité. Un faible taux de lymphocytes CD4 et/ou une charge virale supérieure à 10 000 étaient associés à l’apparition d’une maladie définissant le sida et à la mortalité. Ces deux événements étaient également associés à un IMC faible (inférieur à 18 kg/ m² ).
Les chercheurs ont également analysé la proportion d'événements cliniques graves attribuables à des facteurs de risque modifiables. Ils ont calculé qu'entre 6 % et 11 % de ces événements auraient pu être évités si les personnes n'avaient pas fumé. On estime que le diabète est responsable de 6 % à 12 % des cas et des décès liés aux maladies cardiovasculaires. Un tiers des diagnostics de sida et 14 % des décès liés au sida auraient pu être évités grâce à un contrôle optimal du VIH (un taux de lymphocytes CD4 d'au moins 350 et une charge virale indétectable). Entre 10 % et 20 % des cas et des décès liés aux maladies cardiovasculaires auraient pu être évités en réduisant le taux de lipides sanguins.
La comparaison des résultats entre les personnes séropositives atteintes ou non d'insuffisance rénale chronique a montré que celles atteintes d'insuffisance rénale chronique présentaient un risque presque trois fois plus élevé de survenue d'un événement clinique grave ou de décès. Le risque d'évolution vers une insuffisance rénale terminale était particulièrement élevé (multiplié par 65) et le risque de décès était multiplié par cinq.
Rymon et ses collègues estiment que leurs résultats ont une importance clinique immédiate. Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique devraient bénéficier d'un suivi régulier et des efforts importants devraient être déployés pour cibler les facteurs de risque pouvant contribuer à l'aggravation de la maladie.
« À une époque où de nombreuses personnes vivant avec le VIH nécessitent un suivi moins fréquent grâce à des traitements antirétroviraux efficaces et bien tolérés, celles atteintes d’une maladie rénale chronique, même modérée, présentent une morbidité et une mortalité élevées », concluent les auteurs. « Nos données suggèrent en outre que les facteurs de risque modifiables… jouent un rôle central dans la morbidité liée à la maladie rénale chronique et soulignent la nécessité d’un suivi accru, d’interventions ciblées et d’une attention particulière portée aux mesures préventives chez les personnes vivant avec le VIH et atteintes d’une maladie rénale chronique. » Références
Ryom L et al. Événements cliniques graves chez les personnes séropositives atteintes d'insuffisance rénale chronique . AIDS, publication en ligne avant impression, 2019. http://www.aidsmap.com/news/oct-2019/chronic-kidney-disease-increases-risk-numerous-illnesses-and-death-people-hiv
Par Michael Carter