Les premiers résultats de l’étude NAMSAL, menée par des équipes suisses, françaises et camerounaises, ont permis à l’OMS de réviser ses recommandations en matière de traitement du sida afin de mieux les adapter à des contextes plus diversifiés.
Jusqu'à très récemment, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommandait deux médicaments, le dolutégravir et l'éfavirenz, pour le traitement de l'infection par le VIH. Cependant, ces deux traitements n'avaient jamais été comparés dans les conditions typiques des pays fortement touchés par le VIH. L'étude NAMSAL, menée conjointement par l'Université de Genève (UNIGE) et les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) en Suisse, l'Institut de recherche pour le développement (IRD) et l'Hôpital central de Yaoundé au Cameroun, et portant sur 613 patients issus de différents hôpitaux camerounais, lève désormais cette ambiguïté. Si les deux médicaments réduisent la charge virale de manière équivalente chez les patients, le risque de résistance médicamenteuse est significativement plus faible avec le dolutégravir, un avantage crucial pour la santé publique et individuelle. Ces résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine , ont fourni à l'OMS ses premières données robustes sur ce sujet. Ils soulignent également la nécessité de mener des études de haute qualité auprès des populations touchées, et non seulement auprès de patients vivant dans des pays à revenu élevé, malgré la complexité opérationnelle de telles études.
De nombreux antirétroviraux permettent de réduire la charge virale du VIH (quantité de virus par ml de sang) à un niveau indétectable. Parmi les traitements fréquemment utilisés figurent l'éfavirenz, disponible depuis 1998, et le dolutégravir, plus récent, introduit en 2013. « Bien que ces deux médicaments soient bien connus, leur efficacité n'avait jamais été comparée dans les pays à faible revenu », explique la professeure Alexandra Calmy, vice-doyenne de la faculté de médecine de l'UNIGE en charge de la médecine internationale et humanitaire et responsable de l'unité VIH/SIDA des HUG, qui a participé à cette étude. « C'est pourquoi nous avons décidé de mener cette comparaison, avec le soutien de l'ANRS et d'UNITAID, afin de fonder les recommandations internationales sur des données probantes solides. »
Une étude en double aveugle
L’étude NAMSAL (Nouvelles stratégies antirétrovirales et de suivi chez les adultes infectés par le VIH dans les pays à faible revenu) a été menée au Cameroun entre juillet 2016 et octobre 2018. 613 personnes séropositives naïves de traitement ont été réparties aléatoirement dans l’un des deux groupes recevant les traitements recommandés : une dose quotidienne de dolutégravir ou une dose de 400 mg d’éfavirenz (une dose plus faible que la dose habituelle de 600 mg afin de réduire les effets indésirables), en association avec deux autres molécules (trithérapie). Si les résultats en termes de charge virale après 48 mois de traitement sont similaires dans les deux groupes (environ trois quarts des patients ont vu leur charge virale devenir indétectable), la différence réside dans la résistance virale chez les patients pour lesquels le traitement n’a pas été efficace.
Tenez compte des spécificités des populations.
De plus, les résultats de l'étude NAMSAL montrent que l'effet des deux médicaments sur la charge virale est moindre que prévu. « Les essais cliniques menés en vue de l'autorisation de mise sur le marché sont réalisés chez des patients occidentaux, majoritairement des hommes, qui bénéficient d'un dépistage précoce et d'un bon état de santé général », explique le Dr Charles Kouanfack, de l'hôpital central de Yaoundé et premier auteur de cette étude. « Nos patients sont très différents : les deux tiers sont des femmes dépistées tardivement et présentent donc une charge virale initiale très élevée, souvent peu suivies médicalement. Les traitements mettent plus de temps à être efficaces. »
Données scientifiques essentielles pour l'OMS
Ces résultats illustrent l’importance de telles études pour l’élaboration de recommandations internationales. « Nous devons disposer de données représentatives des populations recevant un traitement dans toute leur diversité et ne pas sélectionner les participants aux études selon des critères trop stricts », explique Alexandra Calmy, experte de l’OMS dans le domaine du VIH/sida, tout comme le professeur Delaporte. « Je tiens également à souligner l’importance de ne pas exclure les femmes des essais cliniques, en particulier lorsqu’elles constituent la majorité des patients. » Sans ces données, l’OMS ne pourrait pas privilégier un médicament par rapport à un autre. Aujourd’hui, l’agence onusienne recommande clairement le dolutégravir pour les raisons détaillées dans l’étude. La mise à jour de ses recommandations, effectuée en août 2019 suite à la publication de ces travaux,
Ce travail illustre également l’expertise de Genève dans ce domaine, ainsi que l’importance accordée par l’UNIGE et les HUG à la santé mondiale. En effet, ces deux institutions genevoises disposent de mécanismes pour encourager la recherche et l’enseignement dans les pays à faible revenu et participent régulièrement aux travaux des organisations internationales et humanitaires basées à Genève.
24 septembre 2019
Alexandra Calmy
Vice-doyen de la faculté de médecine de l'UNIGE, chargé de la médecine internationale et humanitaire
Responsable de l'unité VIH/SIDA au HUG