Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles.
Roger Pebody, 22 juillet 2019
Le déploiement de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) offre une opportunité de réduire l'incidence des infections sexuellement transmissibles (IST), à condition que les programmes PrEP et IST soient mieux coordonnés et intégrés, ont déclaré hier des représentants de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) lors de la 10e Conférence internationale de la Société du sida sur la science du VIH (NIC 2019) à Mexico.
Alors que la plupart des débats et des recherches sur la relation entre la PrEP et les IST se sont concentrés sur les hommes homosexuels dans les pays à revenu élevé, les plus grands progrès en matière de contrôle des IST pourraient être réalisés dans les pays à revenu faible et intermédiaire, a-t-on déclaré lors de la conférence.
Les intervenants ont suggéré que la forte prévalence des IST chez les personnes utilisant la PrEP devrait inciter les décideurs politiques, les professionnels de santé et les associations à améliorer les services. Étant donné que les personnes qui pourraient le plus bénéficier de la PrEP sont aussi celles qui présentent le risque le plus élevé d'IST, la PrEP peut constituer un point d'entrée vers des services complets de santé sexuelle et reproductive, incluant le dépistage et le traitement des IST. De même, les cliniques qui dépistent et traitent les IST devraient proposer la PrEP aux personnes qui pourraient en bénéficier.
Le Dr Jason Ong, de l'Université Monash, a mené une revue systématique pour l'OMS sur l'incidence et la prévalence des IST dans les programmes de PrEP, avec 88 études.
La prévalence des IST était déjà élevée chez les personnes souhaitant bénéficier de la PrEP, 24 % d'entre elles présentant une infection à chlamydia, une gonorrhée et/ou une syphilis précoce au début de l'étude. Cette prévalence était comparable dans les pays à revenu faible et intermédiaire (un tiers des études) et dans les pays à revenu élevé. Elle était légèrement inférieure dans les études portant sur des populations autres que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) (un tiers des études) par rapport aux études incluant uniquement des HSH.
Et l'incidence était extrêmement élevée chez les personnes sous PrEP : pour la chlamydia, comparée à une incidence moyenne mondiale d'environ 3 %, elle était de 21 % chez les utilisateurs de PrEP.
L’OMS a défini plusieurs interventions nécessaires pour lutter contre les IST dans le cadre des programmes de PrEP. Certaines peuvent déjà être mises en œuvre : distribution de préservatifs et de lubrifiants, services de notification des partenaires et services adaptés aux spécificités culturelles de certaines communautés.
Des outils de diagnostic et de traitement des IST existent déjà, mais l'OMS souligne la nécessité de changements de politiques et de financements accrus. Dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, les services de prise en charge des IST reposent sur une approche syndromique : autrement dit, les personnes présentant des symptômes se voient proposer un traitement présomptif sans dépistage préalable. Cette approche peut entraîner des traitements inappropriés ou inutiles, mais dans la plupart des cas, elle conduit à un sous-traitement des IST.
La docteure Sinéad Delany-Moretlwe, de l'Institut de santé reproductive et de lutte contre le VIH de l'Université de Wits, a déclaré que le traitement syndromique n'était pas très bénéfique pour les jeunes femmes. De nombreuses infections vaginales sont asymptomatiques ou ne provoquent que des symptômes légers que les adolescentes peuvent ne pas identifier comme étant une IST.
Les services de santé s'appuient sur la prise en charge syndromique car les tests de diagnostic, qu'il s'agisse des tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) réalisés en laboratoire ou des tests de diagnostic rapide, sont extrêmement coûteux. De plus, nombre de ces tests sont peu performants et passent à côté de près de la moitié des infections. L'OMS souligne la nécessité d'un travail de sensibilisation et de plaidoyer afin de réduire les prix et de développer des tests de diagnostic rapide plus précis, ainsi que des tests capables de détecter des infections multiples.
D’autres interventions futures sont nécessaires pour améliorer les services de lutte contre les IST, mais pourraient nécessiter un travail de politique, notamment le développement de nouveaux vaccins contre les IST (au-delà du VPH et de l’hépatite B) et la surveillance de la résistance aux antimicrobiens (comme la gonorrhée qui ne répond pas aux antibiotiques de première ou de deuxième intention).
« Les programmes de PrEP peuvent faciliter l’accès à des services complets de santé sexuelle », a déclaré Jason Ong. La PrEP attire des personnes ayant des comportements à risque élevé d’IST ; le dépistage et le traitement sont donc prioritaires.
Cependant, les services proposés varient considérablement. On trouve par exemple le centre de référence situé au 56 Dean Street à Londres, où le dépistage rapide des IST est intégré à la PrEP ; dans plusieurs pays à revenu intermédiaire ou élevé, le seul test de dépistage des IST proposé par les services de PrEP est une prise de sang pour la syphilis ; et dans certains services de PrEP en Thaïlande, les patients sont orientés vers une autre clinique pour la prise en charge des IST. Les prélèvements rectaux et pharyngés ne sont généralement pas analysés.
Le faible niveau de priorité accordé aux IST par les gouvernements et les bailleurs de fonds, ainsi que la séparation des sources de financement, compliquent la mise en place de services intégrés et de qualité. La Dre Rachel Baggaley, de l'OMS, a déclaré qu'un plaidoyer était nécessaire pour inscrire cette question à l'ordre du jour. « Il faut que la population exige de meilleurs services de dépistage et de traitement des IST », a-t-elle affirmé.
Source : http://www.aidsmap.com/news/jul-2019/prep-services-could-enhance-sti-control-says-world-health-organization