Par John Jesitus, MA
Également appelés « contrôleurs naturels » ou « contrôleurs spontanés », les contrôleurs d'élite du VIH peuvent sembler être les grands gagnants de la loterie en matière de prévention, de traitement et de recherche sur le VIH. Une fois exposés au VIH, le système immunitaire d'un contrôleur d'élite bloque le virus, ce qui permet à ces individus extrêmement rares de maintenir une charge virale indétectable sans traitement antirétroviral pendant des années.
L'étude de ces individus a permis de recueillir des informations qui pourraient être utiles à d'autres personnes séropositives. Toutefois, des recherches supplémentaires sont nécessaires.
« Le fait qu’une personne puisse contrôler totalement ce virus grâce à son propre système immunitaire, sans aucun traitement, est stupéfiant », déclare le Dr Vincent Marconi. « Cela nous donne des pistes pour concevoir des vaccins thérapeutiques ou stimuler le système immunitaire afin que même les personnes qui ne sont pas naturellement douées pour contrôler le virus puissent le faire grâce à leur propre système immunitaire. » Le Dr Marconi est professeur au sein du département des maladies infectieuses de la faculté de médecine de l’université Emory.
Que sont les contrôleurs d'élite du VIH ?
Différentes études ont utilisé différents critères pour définir le contrôle d'élite du VIH. La définition la plus pratique, selon Marconi, est celle d'une charge virale VIH inférieure au seuil de détection d'un test plasmatique commercial standard (50 copies virales/mL, ou 20 copies virales/mL avec les tests les plus récents) pendant plusieurs années ou lors de plusieurs tests consécutifs, sans traitement antirétroviral (TAR). La charge virale mesure la quantité de virus dans l'organisme. Les personnes contrôlant la réponse immunitaire au VIH (également appelées contrôleurs d'élite) maintiennent également un taux normal de lymphocytes T CD4 (au moins 500 cellules/mm³). Les lymphocytes CD4 sont des cellules immunitaires essentielles impliquées dans la lutte contre le VIH. On estime que les contrôleurs d'élite représentent moins de 1 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Encore plus rares sont les « super contrôleurs », les contrôleurs « exceptionnels » ou les contrôleurs d'élite à long terme, qui maintiennent une charge virale indétectable et un taux de CD4 normal et restent exempts de symptômes pendant au moins dix ans.
Comment le VIH évolue
Les signes d'une infection aiguë par le VIH peuvent généralement apparaître jusqu'à deux semaines après l'exposition au virus. La phase aiguë de l'infection peut durer de quelques jours à plusieurs mois. Le virus se propageant rapidement dans l'organisme, les personnes séropositives peuvent présenter des symptômes grippaux. Cependant, dans la plupart des cas, l'infection aiguë par le VIH est asymptomatique.
Lors d'une infection chronique par le VIH, le virus se multiplie plus lentement, et les personnes infectées peuvent ne présenter aucun symptôme. Cependant, sans traitement, le système immunitaire finit par s'affaiblir. Le Dr Monica Mercon explique : « Le virus pénètre dans les cellules grâce aux récepteurs de chimiokines CCR5 présents sur les lymphocytes CD4, ce qui entraîne une réplication persistante et la création d'un réservoir viral. » Le Dr Mercon est médecin spécialiste des maladies infectieuses au département de santé du comté de Cook, à Chicago.
Autrement dit, le virus s'intègre au génome d'une personne, restant dormant mais prêt à se répliquer (c'est-à-dire à se multiplier) lors de la réplication des lymphocytes CD4, ou en réponse à des stimuli tels qu'une autre infection. Parallèlement, les cellules VIH circulantes se répliquent constamment.
En l'absence de traitement pendant plusieurs années, l'infection par le VIH évolue généralement vers le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), ce qui signifie que le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200 cellules/mm3. À ce stade, les personnes séropositives sont vulnérables aux infections opportunistes et à certains types de cancer.
Qu’est-ce qu’un non-progresseur à long terme ?
Un autre groupe de personnes séropositives est fréquemment étudié : les non-progresseurs à long terme. Ces personnes peuvent rester asymptomatiques, avec un taux de CD4 normal, pendant sept à dix ans et, simultanément, présenter une charge virale inférieure à environ 10 000 copies/mL.
Caractéristiques des personnes contrôlant l'infection par le VIH et des personnes non progressives
Les personnes qui contrôlent efficacement le VIH et celles qui ne progressent pas à long terme bloquent le VIH grâce à divers mécanismes, notamment les suivants :
* Variantes protectrices de la molécule HLA-1 (antigène leucocytaire humain). Ces variantes permettent une meilleure reconnaissance du VIH et orientent le système immunitaire vers une attaque ciblée.
Il existe une forte synergie entre les lymphocytes T auxiliaires CD4 et les lymphocytes T CD8. Ces derniers sont très efficaces pour localiser et éliminer les cellules infectées par le VIH.
* Mutation génétique du récepteur CCR5 du VIH, situé à la surface des cellules immunitaires, notamment les lymphocytes T. Ces mutations empêchent le VIH de pénétrer dans l'organisme et donc dans les cellules.
* Exposition à des cellules VIH défectueuses incapables de se répliquer. Une autre possibilité est que le virus s'insère dans des régions non codantes de l'ADN des lymphocytes T sans jamais causer de dommages.
Les contrôleurs aériens d'élite peuvent-ils transmettre le VIH ?
Une étude récente montre que même à une charge virale de 1 000 copies/mL, la transmission du VIH lors de rapports sexuels est pratiquement inexistante. Compte tenu de la charge virale constamment faible des personnes présentant un contrôle viral optimal, Marconi et Mercon s’accordent à dire qu’il est très improbable que ces individus puissent transmettre le virus.
Auparavant, les personnes vivant avec le VIH étaient appelées « porteurs sains » car on pensait que même les porteurs asymptomatiques pouvaient transmettre le virus, même sans présenter de symptômes. TheBody n'utilise plus le terme « porteur » car il stigmatise les personnes vivant avec le VIH.
Les traitements antirétroviraux peuvent-ils entraîner une progression de la maladie ?
Une étude de référence du département de la Défense américain, co-écrite par Marconi, a suivi 25 contrôleurs aériens d'élite pendant 7,8 ans en moyenne. Durant cette période, aucun décès n'a été constaté et un seul a contracté le sida. Mercon ajoute que très peu de contrôleurs considérés comme d'élite sont revenus exercer leur métier 30 ans plus tard avec des signes de progression de la maladie.
Cependant, tous les pilotes d'élite ne sont pas identiques. « Certains peuvent présenter d'autres facteurs de risque. Dans une étude monocentrique ayant suivi 59 pilotes d'élite pendant 17 ans en moyenne, seuls 16,9 % n'ont constaté aucune aggravation de leur état. »
Contrôle du VIH
Les recommandations du Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, ainsi que celles de l'Association britannique de lutte contre le VIH, préconisent que les médecins proposent un traitement antirétroviral (TAR) à toutes les personnes séropositives. L'instauration d'un traitement antirétroviral bloque de nombreuses enzymes (protéines qui accélèrent les réactions biochimiques) utilisées par le VIH pour pénétrer dans les lymphocytes T et empêche ainsi sa multiplication.
D’après Mercon, l’obtention d’une charge virale indétectable grâce à un traitement antirétroviral est généralement le meilleur moyen de prévenir la progression et la transmission du VIH. « Si vous vivez avec le VIH », ajoute-t-il, « vous souffrez déjà d’une maladie qui provoque une inflammation chronique dans votre organisme. » Pour réduire les risques cardiovasculaires, il est important d’éviter d’autres facteurs déclencheurs d’inflammation, comme le tabagisme et l’obésité. Enfin, n’oubliez pas les dépistages réguliers du cancer.
Les personnes séropositives qui contrôlent leur infection ont-elles besoin de médicaments ?
À mesure que notre compréhension de la dynamique du contrôle à long terme du VIH s'affine, explique Marconi, les experts recommandent de traiter les personnes présentant une suppression virale d'élite si :
* La charge virale dépasse 1 000 copies/mL.
* La charge virale varie de 50 à 1 000 copies/mL, mais le taux de CD4 ou le rapport CD4/CD8 diminue.
* La charge virale « augmente brusquement » ou atteint des niveaux détectables et s'y maintient, avec une diminution du nombre ou du ratio de CD4.
* Des signes cliniques de la maladie liée au VIH apparaissent ou les marqueurs inflammatoires sont élevés.
Les personnes séropositives contrôlant leur charge virale et présentant un taux de CD4 inférieur à 500 cellules/mm³ nécessitent une surveillance étroite et, éventuellement, un traitement pour les comorbidités non liées au VIH, explique Marconi. « Il n’est pas forcément nécessaire de commencer un traitement antirétroviral. Mais si un cancer est diagnostiqué chez ces personnes, il faut instaurer un traitement antirétroviral. »
Certaines études suggèrent que les personnes ayant un contrôle virologique optimal pourraient présenter des taux plus élevés de comorbidités, comme les maladies cardiovasculaires. Bien que les recherches à ce sujet restent non concluantes, Marconi indique que la plupart des personnes qu'il connaît et qui contrôlent efficacement leur charge virale ont opté pour un traitement pour ces raisons. Il ajoute que, même s'il n'a aucune preuve que ces personnes transmettent le VIH, certaines pourraient choisir un traitement à titre préventif.
Perspectives et traitements futurs
Pour les personnes vivant avec le VIH, la prévention et le traitement deviennent de plus en plus simples. Parmi les options en développement figurent des médicaments oraux et injectables à action prolongée, une immunothérapie et des vaccins thérapeutiques plus performants, ainsi qu'une thérapie génique ciblée, similaire à celle utilisée en cancérologie, même si cette dernière n'est pas encore disponible, explique Mercon.
Certaines approches consistent à détruire toutes les cellules affectées, comme le fait la chimiothérapie, puis à introduire des médicaments immunomodulateurs. D'autres stratégies visent à entraîner le système immunitaire à réagir plus efficacement au VIH.
D'après les Instituts nationaux de la santé (NIH), les stratégies prometteuses consistent notamment à réactiver le VIH latent afin que le système immunitaire puisse l'attaquer et à le neutraliser définitivement dans les cellules infectées. D'autres traitements en cours de développement incluent des cellules immunitaires génétiquement modifiées pour résister à l'infection par le VIH.
Des traitements basés sur les anticorps largement neutralisants (bNAbs) présents chez les personnes séropositives contrôlant le VIH sans traitement sont également en cours de développement. Si les antirétroviraux ne peuvent éliminer le VIH des cellules infectées, les bNAbs peuvent bloquer sa réplication et éliminer ces cellules.
Ainsi, même si très peu de personnes peuvent contrôler le VIH spontanément ou naturellement, ces personnes exceptionnelles peuvent fournir une feuille de route en matière de prévention, de traitement et de guérison du VIH pour de nombreuses autres personnes séropositives.