Par Laura López González – 26 juillet 2019
En septembre, le pays adoptera une nouvelle approche thérapeutique du VIH qui devrait permettre d'économiser des milliards et d'éviter plus de 600 000 nouvelles infections au cours des vingt prochaines années. Des chercheurs sud-africains transforment les traitements contre le virus, tant en Afrique du Sud qu'à l'étranger. Mais quelles seront les conséquences pour le plus vaste programme de traitement du VIH au monde et pour les femmes qui y participent ?
Il y a plus d'un an, la chercheuse américaine Rebecca Zash a fait une découverte terrifiante dans un lieu des plus inattendus : un train de banlieue. Il quittait à toute vitesse le centre-ville de Boston, en direction de ce que Zash pensait être un week-end de détente avec ses enfants.
Ce n'était pas le cas.
Zash est professeure au service des maladies infectieuses du Beth Israel Deaconess Medical Center. Pendant près de quatre ans, elle a fait partie d'une équipe qui a analysé l'efficacité des médicaments antirétroviraux (ARV), dont un nouveau médicament appelé dolutégravir, chez les mères séropositives et leurs bébés au Botswana.
Le dolutégravir est devenu le traitement de référence contre le VIH. Dès 2013, des études ont démontré que ce nouveau médicament pouvait réduire la charge virale à un niveau si bas que la personne infectée ne pouvait plus transmettre le virus. Le dolutégravir pouvait atteindre ce résultat – également appelé suppression virale – beaucoup plus rapidement que l'éfavirenz, le traitement de référence, comme l'a révélé une analyse de la littérature scientifique publiée dans la revue Clinical Pharmacokinet. De plus, le dolutégravir présentait moins de restrictions quant aux médicaments avec lesquels il pouvait être associé dans le cadre d'une polythérapie antirétrovirale.
Le dolutégravir peut également être pris à jeun. De plus, selon une étude de 2015 publiée dans la revue AIDS Reviews, il est plus tolérant que d'autres antirétroviraux en cas d'oubli de dose, ce qui réduit le risque de résistance médicamenteuse.
Ce jour-là, dans le train, Zash examinait les dernières données de l'étude menée au Botswana, et ce qu'il découvrit était choquant : quatre des 426 femmes ayant conçu sous dolutégravir avaient donné naissance à des bébés atteints de graves malformations. Ces anomalies congénitales, appelées anomalies du tube neural, affectent la colonne vertébrale et le crâne. Trois de ces bébés étaient mort-nés.
Mais les femmes qui ont commencé le traitement alors qu'elles étaient déjà enceintes n'ont présenté aucun signe de ce genre : quelque chose a dû se produire au cours des 28 premiers jours de grossesse, lorsque la colonne vertébrale et la tête du fœtus commencent à se former, mais quoi ?
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis un avertissement concernant le médicament qu’elle avait recommandé quelques années auparavant dans le cadre du traitement standard du VIH dans le monde entier : les femmes enceintes prenant du dolutégravir devraient continuer à prendre le médicament, a-t-elle déclaré, mais celles qui pourraient tomber enceintes et qui ne peuvent pas garantir une « contraception constante » devraient revenir à l’ancien traitement médicamenteux.
Les effets en cascade furent énormes : les pays qui espéraient commercialiser le médicament s'arrêtèrent net, attendant de voir si des recherches supplémentaires confirmeraient les données préliminaires de Zash.
En parallèle, Zash et des scientifiques du monde entier ont continué à travailler, cherchant à déterminer si les malformations congénitales étaient réellement liées au médicament et à combler les lacunes en matière de données essentielles sur l'efficacité du médicament chez les personnes et dans les lieux qui en avaient le plus besoin.
Parallèlement, des femmes vivant avec le VIH et connaissant le pouvoir du dolutégravir ont réagi contre les recommandations de l'OMS, qui reprenaient les positions des autorités de réglementation des médicaments aux États-Unis et dans l'Union européenne.
Ils ont affirmé que notre accès à l'un des meilleurs traitements contre le VIH n'était pas conditionné à la souscription à une contraception. C'est notre choix, pas le vôtre.
Ils ont fait valoir : faites-nous confiance pour évaluer les risques et les avantages,
Le risque est-il réel ?
Aujourd'hui, nous savons que ce que Zash a découvert dans le train ce jour-là n'a pas complètement disparu. Cependant, le risque pourrait être plus faible qu'on ne le pensait, selon une nouvelle étude présentée cette semaine à la Conférence internationale sur la science du VIH/sida à Mexico. Cette étude a analysé 119 000 naissances chez des femmes sous traitement antirétroviral (ARV) au Botswana, dont environ 1 700 ont été conçues alors que ces femmes prenaient du dolutégravir.
Trois de ces malformations sont survenues pour 1 000 naissances chez les femmes qui prenaient ce médicament au moment de leur conception, contre une malformation pour 1 000 naissances chez les femmes qui prenaient d’autres antirétroviraux, a expliqué Anton Pozniak, de la Société internationale du sida, aux journalistes lors d’un point de presse avant la conférence.
Cependant, une étude similaire menée auprès d'environ 1 500 Brésiliennes sous traitement antirétroviral (ARV), dont un quart est tombé enceinte sous dolutégravir, n'a révélé aucune malformation congénitale. Les scientifiques continuent de surveiller ce phénomène à l'échelle mondiale.
« Ces données prouvent clairement que ce risque doit être pris au sérieux et surveillé au fil du temps », a déclaré Pozniak.
Après avoir examiné les recherches et consulté des femmes séropositives, l'OMS a décidé de recommander le dolutégravir comme traitement standard du VIH pour toutes les personnes, y compris celles susceptibles de tomber enceintes. L'OMS précise que personne ne devrait être contraint d'utiliser une contraception pour obtenir ce médicament.
« Il faudrait discuter avec les jeunes femmes de leur compréhension du faible risque potentiel de malformations congénitales, et si elles le souhaitent, elles peuvent envisager un autre médicament. »
Meg Doherty, coordinatrice du traitement et des soins du VIH, de l'hépatite et des infections sexuellement transmissibles à l'OMS.
Alors, que doivent comprendre les femmes vivant avec le VIH concernant ces nouvelles recommandations ?
Meg Doherty est la coordinatrice du traitement et des soins à l'OMS pour le VIH, l'hépatite et les infections sexuellement transmissibles. Voici comment elle a indiqué qu'elle expliquerait aux femmes la nouvelle position de l'OMS concernant le dolutégravir :
« Je dirais que les anomalies du tube neural surviennent dans toutes les grossesses et peuvent être liées à de nombreux autres facteurs que les médicaments… le diabète, le surpoids… Les avantages de la prise de dolutégravir pour le traitement [standard] du VIH l’emportent sur les risques. »
« Mais il devrait y avoir une discussion individuelle avec la jeune femme, surtout si elle souhaite tomber enceinte, concernant sa compréhension du risque... faible mais potentiellement réel d'anomalie du tube neural. »
Doherty a conclu : « Elle pourrait également envisager de prendre un autre médicament si elle estimait que ce serait mieux pour elle. »
De Hillbrow à Genève
À Hillbrow, Michelle Moorhouse menait déjà un essai clinique randomisé contrôlé avec le dolutégravir lorsque la découverte de Zash a fait la une des journaux en 2018. Moorhouse a dirigé les travaux sur les stratégies de traitement du VIH pour Ezintsha, qui fait partie du Wits Institute for Reproductive Health and HIV, situé dans le même quartier de Johannesburg.
Dans ce type d'études, les participants sont répartis aléatoirement en groupes afin de pouvoir comparer leurs résultats. Cette répartition aléatoire garantit que les caractéristiques susceptibles d'influencer les résultats, comme le sexe ou l'âge, sont réparties équitablement entre les groupes. C'est pourquoi les essais contrôlés randomisés sont plus performants que d'autres types d'études pour établir des liens de causalité et sont souvent considérés comme la référence en matière de recherche.
Dans son étude, Moorhouse espérait apporter la première preuve que le dolutégravir, associé à un autre médicament récent, le ténofovir alafénamide, pourrait être aussi efficace que le traitement standard sud-africain. Pour ce faire, il a comparé deux schémas thérapeutiques contenant du dolutégravir au traitement actuellement en vigueur dans le pays, généralement administré sous forme d'un comprimé quotidien associant trois médicaments.
« Comme c’est souvent le cas pour les nouveaux médicaments, les études d’enregistrement initiales sont principalement menées dans des pays à revenu élevé et recrutent donc surtout des hommes blancs, ce qui ne reflète pas vraiment l’épidémie », a expliqué Moorhouse depuis Mexico, où elle a présenté ses recherches. « Au moment où ces médicaments arrivent sur le marché, nous ignorons encore leur efficacité auprès des populations plus larges qui seraient traitées : les personnes vivant avec le VIH dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les femmes, les personnes atteintes de tuberculose… »
Lorsque les nouvelles en provenance du Botswana ont été publiées, l'équipe de Moorhouse a expliqué les résultats aux femmes inscrites à leur essai clinique. Puis, ils leur ont demandé une nouvelle fois si elles étaient sûres de vouloir participer à l'étude.
Personne n'a été exclu. Et ils ont marqué l'histoire.
L'étude de Moorhouse, menée auprès d'environ 600 personnes, a finalement démontré que le dolutégravir, associé au ténofovir alafénamide (une forme plus ancienne de ténofovir) et à un troisième antirétroviral (ARV) courant, était aussi efficace que la trithérapie actuellement utilisée en Afrique du Sud pour le traitement du VIH. Les patients ont rapporté peu d'effets secondaires, quel que soit le traitement qu'ils suivaient.
« Le principal enseignement à retenir est que tous les traitements se sont avérés très efficaces pour supprimer le virus, et qu'ils ont tous été très bien tolérés », explique Moorhouse.
«Le seul problème est lié à la prise de poids.»
Les participants à l'étude ont généralement pris du poids, quelle que soit la combinaison médicamenteuse parmi les trois testées. Cependant, les recherches ont montré que cette prise de poids était plus importante (environ 5 kg après un an) chez les personnes prenant du dolutégravir.
La situation était pire pour ceux qui prenaient le médicament miracle et l'autre nouvel antirétroviral, le ténofovir alafénamide. Des études européennes ont abouti à des résultats similaires, et lorsque l'OMS a analysé l'ensemble des recherches sur le dolutégravir et la prise de poids, elle a constaté qu'en moyenne, les personnes prenaient entre 3 et 5 kg après un an.
Moorhouse affirme qu'on ignore encore pourquoi et ce que cela signifie. En attendant que la science en sache plus, l'OMS recommande aux médecins et aux infirmières d'aborder avec leurs patients non seulement les risques de malformations congénitales, mais aussi les risques potentiels liés au surpoids.
Ce document prévient qu'adopter un mode de vie sain et actif pourrait devenir de plus en plus important pour les patients prenant ce nouveau médicament.
Aujourd'hui, plus de 75 pays à revenu faible ou intermédiaire se préparent à administrer à leurs patients le traitement recommandé par l'OMS à base de dolutégravir. Dans environ la moitié de ces pays, les gouvernements ont déjà commencé à constituer des stocks.
Les femmes avaient voix au chapitre, mais auront-elles le choix ?
Lors de son intervention cette semaine à Mexico, Moorhouse a indiqué que 78 femmes participant à son étude étaient tombées enceintes et que la grande majorité avait pris du dolutégravir. Environ 15 d'entre elles ont subi une interruption de grossesse et huit attendent encore d'accoucher.
Près d'un quart des femmes ont opté pour des avortements sécurisés.
Ces chiffres sont trop faibles pour répondre aux questions persistantes concernant les faibles risques de malformations congénitales associés au dolutégravir, mais ils témoignent d'une question qui a été au cœur de la plupart des travaux présentés à Mexico.
Choix.
Du fait de leur participation à un essai clinique, les femmes de l'étude de Moorhouse avaient probablement un accès plus facile aux services d'avortement dans un pays où moins de 5 % des établissements de santé publique les proposent, selon une enquête téléphonique menée en 2017 par Bhekisisa.
En concertation avec des militants, l'OMS a combiné ses nouvelles recommandations sur le dolutégravir avec un rapport de 40 pages sur la contraception dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH.
« En 2018, un signalement de risque potentiel d’anomalies du tube neural a été rapporté chez les nourrissons dont les mères suivaient un traitement antirétroviral à base de dolutégravir », indique l’OMS. « Ce problème et les recommandations de l’OMS à ce sujet ont mis en lumière l’importance de l’accès aux soins contraceptifs pour les femmes et les adolescentes vivant avec le VIH, ainsi que l’importance de leur droit de prendre des décisions éclairées concernant leur santé, notamment leur santé sexuelle et reproductive. »
Que le nouvel antirétroviral permette ou non de contrôler les naissances, l'agence affirme qu'il existe désormais une opportunité de garantir aux femmes vivant avec le VIH un véritable choix en matière de contraception.
Une étude menée en 2019 auprès de près de 500 femmes en Afrique du Sud a révélé que celles qui déclaraient une grossesse non planifiée étaient plus susceptibles d'avoir des difficultés à poursuivre leur traitement, un problème qui persistait, en moyenne, même quatre ans après l'accouchement, selon une étude publiée dans la revue AIDS.
L’Afrique du Sud commencera le déploiement du dolutégravir en septembre. Les modèles présentés lors de la Conférence internationale sur le sida de 2016 suggèrent que cette mesure permettra non seulement d’économiser des milliards de dollars au pays au cours des deux prochaines décennies, mais aussi, à mesure que les patients prenant le médicament en bénéficieront et que leur charge virale diminuera plus rapidement grâce à un traitement mieux toléré, qu’un plus grand nombre de personnes deviendront incapables de transmettre le virus, contribuant ainsi à une réduction de 616 000 nouvelles infections d’ici 2028, selon les recherches.
Au cours des deux prochaines décennies, le passage à un traitement à base de dolutégravir permettra également de sauver 21 200 vies.
En juin, alors que le pays peinait à se remettre de près de deux années de pénurie nationale de contraceptifs, les résultats d'une autre étude marquante ont été publiés par le bureau de Moorhouse à Hillbrow, cette fois dans le cadre d'un essai mené par le WHRI pour enfin répondre à une question vieille de plusieurs décennies : le contraceptif qui constitue la base de nombreux programmes gouvernementaux de contraception, le Depo-Provera, augmentait-il les risques pour une femme de contracter le VIH ?
Publiée dans la revue médicale The Lancet, l'étude a conclu que ce n'était pas le cas, mais elle a constaté des taux astronomiques d'infection par le VIH parmi les femmes suivies pendant environ un an et demi.
Les gros titres annonçaient : « Les contraceptifs populaires n'augmentent pas le risque de contracter le VIH. »
Dans une tribune, Yvette Raphael, militante de longue date contre le VIH et responsable de programme pour l'association Advocates for HIV Prevention in Africa, a écrit : « Vous entendrez beaucoup de gens dire que le Depo-Provera est la méthode de planification familiale la plus populaire en Afrique. Mais ce n'est pas vraiment vrai. »
« Le terme “populaire” laisse entendre que les femmes choisissent le Depo-Provera plutôt que d’autres contraceptifs parce qu’elles le préfèrent », a-t-elle expliqué. « En réalité, des femmes se rendent quotidiennement dans des cliniques où c’est la seule option contraceptive proposée. »
Dans : https://bhekisisa.org/article/2019-07-26-whats-in-a-pill-promise-uncertainty-rands-lives-loves-but-rights-what-the-next-big-thing-in-hiv-treatment-for-sa-shows-us/