L'injection bimensuelle de cabotégravir, un médicament antirétroviral, est le moyen le plus efficace jamais connu de prévenir l'infection par le VIH. Son accessibilité financière dépendra notamment du nombre de fabricants de génériques qui investiront dans sa production. Pour cela, il est indispensable de démontrer le potentiel du marché : des millions de personnes en bonne santé faisant la queue devant une pharmacie ou un centre de santé pour recevoir rapidement une injection tous les deux mois.
La question est la suivante : comment créer un marché pour un produit que la majeure partie du monde n'a même pas encore vu ?
Deux essais cliniques à grande échelle menés auprès d'hommes gays et bisexuels, de femmes transgenres et de femmes cisgenres ont révélé que les personnes ayant reçu des injections de cabotégravir, un médicament antirétroviral, avaient environ 80 % moins de risques de contracter le VIH que celles prenant quotidiennement un comprimé préventif. L'Organisation mondiale de la Santé explique, dans ses nouvelles recommandations sur l'utilisation de l'injection, que cela est probablement dû à sa plus grande facilité d'administration.
Le déploiement rapide du vaccin en Afrique subsaharienne pourrait entraîner une réduction de 27 % des nouvelles infections au VIH dans la région au cours des 50 prochaines années, selon les résultats préliminaires de modèles mathématiques non publiés présentés cette semaine à la 24e Conférence internationale sur le sida (AIDS 2022). L'étude, soumise à la revue The Lancet, a démontré qu'un accès généralisé au vaccin préventif contre le VIH pourrait sauver environ 75 000 vies par an d'ici 2070.
Bien que ViiV Healthcare, inventeur de l'injection, s'efforce de promouvoir la fabrication de génériques, il restera probablement le seul producteur pendant les trois à cinq prochaines années. Le prix officiel aux États-Unis, seul pays où son utilisation est actuellement autorisée, est de 22 000 dollars par personne et par an . Toutefois, si l'on se fie à l'évolution des prix des autres antirétroviraux, les prix officiels seront inférieurs, même dans d'autres pays à revenu élevé, et de nombreux organismes payeurs négocieront des remises importantes.
ViiV s'est déjà engagée à enregistrer et à fournir le cabotégravir injectable aux 14 pays ayant participé aux essais cliniques. Près de la moitié de ces pays se situaient en Afrique subsaharienne. Toutefois, pour approvisionner le monde entier en ce traitement préventif contre le VIH, ViiV devra augmenter sa production.
« ViiV dispose d'une chaîne d'approvisionnement très solide et nous augmenterons progressivement notre volume de production. Nous sommes ouverts au dialogue avec tout gouvernement souhaitant acquérir du cabotégravir à action prolongée pour la PrEP », a déclaré un porte-parole de ViiV. « Toutefois, l'un de nos principaux défis en matière d'approvisionnement actuellement réside dans la forte incertitude de la demande de cabotégravir à action prolongée pour la PrEP. »
Pour que ViiV puisse investir dans des capacités supplémentaires coûteuses à court et moyen terme, l'organisation aura probablement besoin d'engagements d'achat initiaux de la part de grands donateurs tels que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et le Plan d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR). Elle pourrait obtenir des promesses similaires de la part de fonds d'investissement social comme MedAccess, à l'instar de ce qui s'est passé pour l'introduction de moustiquaires imprégnées d'insecticide améliorées, explique Warren Mitchell, directeur exécutif de l'organisation de prévention du VIH AVAC.
Enfin, le marché devra croître suffisamment pour accueillir au moins trois fournisseurs de génériques supplémentaires, prêts à distribuer leurs produits d'ici cinq ans environ. Mais d'ici là, un traitement expérimental préventif contre le VIH, administré deux fois par an et appelé lenacapavir, pourrait également être commercialisé, risquant de supplanter le cabotégravir ou de réduire le marché de ses génériques.
« Que se passe-t-il si vous investissez des dizaines de millions de dollars et que vous voyez apparaître ce cabotégravir à bas prix, puis que soudainement le lenacapavir démontre son innocuité et son efficacité ? » demande Mitchell.
« C’est un risque. »
C’est aussi pourquoi, selon lui, la recherche d’un vaccin préventif contre le VIH ne peut pas se limiter au cabotégravir.
La nouvelle licence volontaire pourrait être étendue
Jeudi, ViiV Healthcare a annoncé la signature d'un accord de licence volontaire avec le Medicines Patent Pool afin de permettre à 90 pays à revenu faible ou intermédiaire et à tous les pays africains, à l'exception de la Libye, d'accéder à des versions génériques du médicament . Le Medicines Patent Pool est une organisation de santé publique soutenue par l'ONU qui, par le biais de licences, améliore l'accès à des versions abordables et de qualité des médicaments prioritaires dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Toutefois, le Brésil, qui a participé aux essais cliniques, est exclu . La Russie, qui compte plus d'un million de personnes vivant avec le VIH, est également exclue, de même que de nombreux pays d'Europe de l'Est, tels que l'Albanie, l'Azerbaïdjan et le Kazakhstan. L'Ukraine est incluse dans l'accord, mais ce pays ravagé par la guerre figurera parmi les dix pays qui verseront à ViiV des redevances s'élevant à 5 % des ventes nettes aux programmes publics de lutte contre le VIH.
En revanche, une trentaine de pays, dont la Thaïlande, l'Argentine, le Venezuela et la République dominicaine, n'ont pas breveté l'injection de prophylaxie pré-exposition (PrEP) de ViiV pour la prévention du VIH. En théorie, les futurs fabricants de génériques de PrEP injectable pourraient cibler ces pays. Cependant, environ la moitié d'entre eux sont de petits États insulaires aux marchés restreints, qui continuent de rencontrer des difficultés d'accès aux médicaments en temps opportun, notamment pour cette raison.
Dans le cadre de cet accord de licence, seuls trois fabricants de génériques seront autorisés à produire l'injection de ViiV. Bien que cette mesure ait été critiquée comme une limitation de l'accord , Esteban Burrone, responsable des politiques du Medicines Patent Pool, affirme que cette décision relève d'un exercice d'équilibre délicat.
« Nous avons besoin que les fabricants demandent et obtiennent l’autorisation de réaliser des investissements importants sur un marché très incertain à la fin de cette période d’investissement de cinq ans », explique Barrone.
« Nous nous efforçons de trouver un équilibre entre la nécessité de la concurrence sur le marché, car elle joue un rôle important dans le maintien de prix abordables », a-t-il poursuivi. « Parallèlement, nous voulons éviter une situation qui contraindrait les fabricants à cesser leur activité. »
Burrone ajoute que Medicines Patent Pool et ViiV pourraient choisir d'élargir le groupe de producteurs de médicaments génériques si nécessaire.
Coût : 60 $ par patient et par an, est-ce le chiffre magique ?
En attendant l'arrivée des fabricants de génériques, ViiV restera le seul producteur. L'entreprise a annoncé qu'elle proposera l'injection aux 90 pays couverts par la licence du Medicines Patent Pool à un prix réduit, dont le montant n'a pas encore été divulgué. ViiV précise qu'elle ne réalisera aucun profit sur ces ventes.
Plusieurs sources ont indiqué à aidsmap que ViiV Healthcare avait évoqué la possibilité d'un prix réduit dans ces pays, à hauteur de 240 dollars par personne et par an, soit près de cinq fois le coût des versions génériques du médicament préventif contre le VIH.
AVAC assure le secrétariat d'une nouvelle coalition de partenaires mondiaux de la santé qui espèrent accélérer l'accès aux traitements préventifs du VIH à action prolongée, et pas seulement au cabotégravir. Cette coalition comprend le mécanisme de financement des médicaments Unitaid, l'Organisation mondiale de la Santé, le Fonds mondial et, plus récemment, le PEPFAR.
Warren affirme que même avec des estimations prudentes de la demande initiale de cabotégravir injectable, il existe des indications selon lesquelles ViiV pourrait fournir l'injection à environ 120 dollars par personne et par an.
L’ONUSIDA et de nombreuses organisations de défense des droits des patients, telles que la Campagne d’action pour le traitement en Afrique du Sud et Health GAP, ont publiquement exigé que ViiV réduise son prix réduit à environ 60 dollars par patient et par an. Le PEPFAR aurait également cherché à obtenir un prix similaire, mais John Nkengasong, coordinateur mondial américain de la lutte contre le sida, a refusé de le confirmer auprès d’aidsmap.
« La PrEP injectable à action prolongée est un outil révolutionnaire qui change la donne en matière de prévention du VIH, mais les recommandations de l’OMS concernant la mise en œuvre du cabotégravir à action prolongée ne servent à rien tant que les communautés n’ont pas accès à ce produit à cause de l’avidité de ViiV », a déclaré Sibongile Tshabalala, présidente de la Campagne d’action pour le traitement de ViiV, une association sud-africaine de lutte contre le VIH. Elle faisait partie des dizaines de manifestants qui ont perturbé une session de conférence pour protester contre le manque d’accès à ce vaccin.
Le modèle présenté lors de la Conférence internationale sur le sida a révélé que, pour être rentable dans le cadre du plus vaste programme public de lutte contre le VIH au monde, l'injection devrait également être proposée à un prix d'environ 60 dollars américains par personne en Afrique du Sud.
La tarification est moins claire pour les pays non signataires de l'accord entre ViiV et le Medicines Patent Pool. Mitchell Warren estime que ces pays peuvent s'attendre à une tarification progressive, c'est-à-dire que le prix variera en fonction de leur capacité de paiement. Les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, hors Afrique, devront probablement payer plus de 240 dollars, mais il est peu probable que les prix atteignent le tarif officiel américain.
ViiV privilégie l'approbation réglementaire dans les pays pilotes
ViiV a déjà déposé des demandes d'autorisation de mise sur le marché pour son injection préventive contre le VIH au Brésil, en Afrique du Sud, au Botswana, au Zimbabwe, au Malawi, au Kenya et en Ouganda. Tous ces pays ont participé aux essais cliniques du cabotégravir injectable.
Les chercheurs suivront les participants à la phase ouverte de ces essais pendant une durée maximale de deux ans. Passé ce délai, ViiV continuera de fournir l'injection à tout participant qui le souhaite, jusqu'à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché du médicament dans le pays, a confirmé un porte-parole de l'entreprise à aidsmap. Les modalités de cette distribution varieront d'un pays à l'autre en fonction de la législation, des infrastructures et des chaînes d'approvisionnement locales.
ViiV a également enregistré l'injection pour une utilisation en Australie et espère que cette autorisation facilitera l'accès au traitement dans les pays asiatiques qui utilisent les approbations australiennes pour accélérer les procédures d'approbation locales, explique Warren.
Christine Malati est pharmacienne principale à l'Agence américaine pour le développement international (USAID). Selon elle, les conseils nationaux de lutte contre le sida des pays où le vaccin ViiV n'a pas encore déposé de demande d'autorisation de mise sur le marché devraient dès maintenant entreprendre des démarches auprès des autorités de réglementation des médicaments afin d'obtenir des dérogations et ainsi garantir un accès rapide à ce vaccin préventif contre le VIH.
« J’imagine que dans les trois prochaines années, nous verrons davantage d’utilisateurs de PrEP par cabotégravir dans les pays à revenu faible et intermédiaire qu’ailleurs, et ce pour plusieurs raisons », explique Warren. « C’est l’inverse de ce qu’on a observé avec le vaccin contre la COVID-19. »
Les projections de prix plus basses reposent sur des volumes importants.
L'organisation mondiale de santé Clinton Health Access Initiative (CHAI) estime que l'injection préventive contre le VIH pourrait être produite pour environ 16 dollars par personne et par an, soit moins que le prix des comprimés de PrEP, plus couramment utilisés. Cependant, ViiV affirme que les projections de CHAI sous-estiment largement le coût de fabrication de la PrEP injectable, un produit beaucoup plus complexe à produire. « Il est irréaliste de suggérer qu'elle puisse être fabriquée à un coût inférieur à celui de la PrEP orale générique, qui se présente sous la forme d'un simple comprimé blanc », a déclaré un porte-parole.
Par ailleurs, cette estimation de prix repose sur l'hypothèse que 36 millions de personnes recevraient l'injection, prévient Imelda Mahaka, directrice nationale de l'ONG zimbabwéenne Pangea Zimbabwe AIDS Trust. Or, seulement 2,8 millions de personnes environ ont commencé un traitement PrEP au cours des dix dernières années, précise-t-elle.
« Nous savons que beaucoup de ces personnes ont pris un flacon de pilules et ne sont jamais revenues », déclare Warren.
« Si l’on prend le “pire scénario possible” et que l’on modélise la demande de cabotégravir injectable sur la base de celle de la PrEP orale, je ne soutiendrais aucune production. »
Certains ont avancé l'hypothèse que le marché de la contraception pourrait servir de base pour estimer la taille potentielle du marché de la PrEP injectable. L'analogie est loin d'être parfaite. Il a fallu des décennies de campagnes et une gamme toujours plus étendue d'injections, d'implants et de comprimés pour stimuler la demande.
Dans une récente enquête de l'OMS menée auprès d'environ 900 prestataires internationaux de PrEP, près de sept sur dix ont déclaré qu'ils proposeraient le vaccin de prévention du VIH s'ils y avaient accès.
Mais seulement la moitié environ savait qu'il en existait un.
Cabotégravir n'est que le début
La lutte pour un accès abordable à la PrEP injectable est ce que Warren appelle un « dilemme de la poule et de l'œuf ». Il n'y a pas de solution simple pour créer un marché capable d'attirer les investissements sans produit entre les mains des gens — ou, dans ce cas précis, dans leurs fesses.
« C'est un puzzle énorme et j'aurais aimé que ce soit juste un de ces puzzles pour enfants de trois ans, avec quatre pièces, dont une qui représente le prix », dit-elle, « mais c'est un puzzle de 1 000 pièces et on dirait que chaque pièce est identique. »
D'autres défis se présenteront à l'avenir. Quatre nouvelles formes de PrEP injectable à action prolongée ou d'implants sont actuellement en essais cliniques , et près du double sont en phase de tests en laboratoire.
« Il ne s’agit pas seulement du cabotégravir », explique Warren. « Il s’agit de mettre en place ce que je considère comme des canaux préventifs par lesquels nous pouvons canaliser n’importe quel problème. »
Il poursuit : « Nous pouvons imaginer que ces programmes que nous aurons stratégiquement mis en place pour le cabotégravir pourraient ajouter de futures options injectables, et nous pourrions aller encore plus vite. »
Les défenseurs de cette cause affirment qu'il est urgent d'avoir accès à des outils de prévention efficaces.
« Quand j’ai contracté le VIH, j’étais enfant et les options étaient limitées », a déclaré Lillian Mworeko devant une salle comble de délégués lors de la conférence. Mme Mworeko est directrice générale et membre fondatrice de la Communauté internationale des femmes vivant avec le VIH en Afrique de l’Est. « Alors, vous ici présents et celles et ceux qui, dans les conseils d’administration, élaborent les politiques, nous avez donné des indications, et nous les avons suivies. »
« Vous nous avez dit : “Ne tombez pas enceinte.” Nous ne sommes pas tombées enceintes. Ensuite, vous nous avez offert des services de prévention de la transmission mère-enfant et vous nous avez dit : “Faites des enfants”, a-t-elle poursuivi. Nous avons eu des enfants et nous avons tout fait pour les garder séronégatifs. »
« Aujourd’hui, ces enfants ont l’âge où certains d’entre nous sont infectés, et nous n’avons pas les outils nécessaires pour les soigner », a-t-elle déclaré. « On ne peut pas parler d’accès. »