Source : https://espanol.medscape.com/verarticulo/5906943
Par Roxana Tabakman
L'espérance de vie des personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Amérique latine est presque comparable à celle des personnes non infectées par le virus, selon une analyse rétrospective de 30 000 participants d'Argentine, du Brésil, du Chili, d'Haïti, du Honduras, du Mexique et du Pérou.
« Il s'agit d'une étude collaborative entre sept pays d'Amérique latine qui forment un réseau d'études épidémiologiques sur le virus de l'immunodéficience humaine. Cela nous permet de tirer des conclusions à partir de vastes ensembles de données ; de telles études seraient impossibles avec des bases de données individuelles », explique le Dr Carina Cesar, spécialiste des maladies infectieuses et membre du département de recherche clinique de la Fondation Huésped à Buenos Aires, en Argentine.
La docteure Claudia P. Cortés, de la Fondation Arriarán et de la Faculté de médecine de l'Université du Chili à Santiago, a déclaré : « Il est nécessaire de recueillir davantage de données sur le virus de l'immunodéficience humaine en Amérique latine et dans les Caraïbes, et plusieurs pays de cette région ne disposent pratiquement d'aucune information. L'Amérique latine et les Caraïbes sont des régions vastes, hétérogènes et diversifiées, où les ressources disponibles pour les études cliniques et la recherche sur cette maladie sont limitées. »
« Ce travail est très important car il montre comment l’espérance de vie s’est améliorée au fil du temps dans la région. Il prouve qu’il est possible de mener des recherches scientifiques de qualité en Amérique latine. Sans données fiables, il n’existe aucun point de référence pour mettre en place des interventions adaptées à la région », a ajouté la Dre Brenda Crabtree Ramírez, infectiologue et chercheuse au Département des maladies infectieuses de l’Institut national des sciences médicales et de la nutrition Salvador Zubirán de Mexico.
Une espérance de vie de 69,9 à 78 ans, avec des gains plus importants sur la période 2013-2017
Les auteurs ont analysé les données d'adultes ayant débuté un traitement antirétroviral dans des établissements membres du Réseau d'épidémiologie du VIH des Caraïbes, d'Amérique centrale et du Sud (CCASAnet) au cours de trois périodes (2003-2008, 2009-2012 et 2013-2017). Un peu plus de la moitié des patients étaient originaires d'Haïti ; les autres provenaient du Pérou (34,4 %), du Brésil (25,2 %), du Chili (19,6 %), du Honduras (7,8 %), du Mexique (8,9 %) et d'Argentine (4,2 %). Les résultats ont été évalués séparément pour Haïti et les autres pays participants.
L'espérance de vie de cette cohorte atteint 69,9 ans en Haïti et 78,0 ans dans le reste du pays.
Les femmes ont une espérance de vie plus longue que les hommes : 65,3 ans en Haïti et 81,4 ans dans les autres pays. Chez les hommes, elle est de 56 ans en Haïti et de 58,8 ans dans les autres pays pour les hommes hétérosexuels, et de 67 ans pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
Les taux de mortalité ont diminué dans tous les groupes d'âge au cours des trois périodes étudiées.
Les gains les plus importants en matière d'espérance de vie observés dans l'étude ont eu lieu au cours de la dernière période (2013-2017). L'amélioration de l'espérance de vie globale à 20 ans des personnes vivant avec le VIH est corrélée à un meilleur accès aux traitements. Durant cette période, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a cessé de fonder ses recommandations thérapeutiques sur le taux de lymphocytes CD4 et, en 2015, a inauguré l'ère du traitement pour tous les patients séropositifs.
À la fin de l'étude, l'espérance de vie des participants dont le taux de CD4 était supérieur à 200 cellules/μl était de 84,8 ans, et celle des participants dont le taux de CD4 était inférieur à 200 cellules/μl était de 52,7 ans. En Haïti, les âges étaient plus bas, mais la tendance restait la même.
Selon les auteurs, l'augmentation de l'espérance de vie chez les patients qui commencent un traitement antirétroviral avec un taux de cellules CD4 supérieur à 200 cellules/μl confirme la nécessité d'un dépistage précoce du virus de l'immunodéficience humaine et d'une mise en place rapide d'un traitement antirétroviral.
« Le changement le plus important a été l'accès au traitement pour tous, quel que soit le stade clinique, ainsi que l'amélioration des programmes antiviraux dans chaque pays, ce qui a permis un meilleur accès aux soins. Comme les patients bénéficiant d'un traitement efficace présentent une morbidité et une mortalité plus faibles, cela se traduit par un gain d'années de vie », a résumé le Dr Cesar.
Le spécialiste a expliqué que même si la qualité de vie n'avait pas été évaluée, le traitement avait évolué au cours des 15 dernières années et qu'il était aujourd'hui très efficace, mieux toléré et présentait moins d'effets indésirables ; par conséquent, cette meilleure tolérance se traduisait par un taux d'abandon plus faible.
Défis, limites et opportunités
« Nous pensons que ces résultats devraient inciter les gens à se faire dépister pour le VIH et à commencer un traitement antirétroviral. Le système de santé devrait faciliter encore davantage le dépistage, élaborer de nouvelles stratégies pour garantir que les patients diagnostiqués commencent un traitement le plus rapidement possible, et il est également essentiel que les médecins généralistes intègrent le dépistage à leur pratique quotidienne », a-t-il conclu.
Actuellement en Argentine, on estime qu'entre 25 % et 30 % des personnes infectées ne sont pas diagnostiquées.
Les auteurs ont reconnu certaines limites à leur étude. De nombreux patients ont été perdus de vue, ce qui pourrait entraîner une surestimation de l'espérance de vie. L'étude ne portait que sur des personnes débutant un traitement antirétroviral pour la première fois et ne reflète pas la situation de l'ensemble des personnes vivant avec le VIH et recevant des soins. De plus, la plupart des établissements sont situés dans de grandes agglomérations urbaines.
« Il est important de préciser que cette étude ne reflète pas la réalité au Mexique, ni celle des patients pris en charge à l'Institut national des sciences médicales et de la nutrition Salvador Zubirán de Mexico. J'ignore si la situation est la même dans une petite clinique du Chiapas. Ce n'est qu'un exemple parmi d'autres, et cela ne se produit pas nécessairement partout ni pour tous de la même manière. »
« L’Amérique latine est une région très inégalitaire, où l’équité en matière de santé relève de l’utopie », a souligné le Dr Crabtree Ramirez.
Voici d'autres conclusions, moins positives, de l'étude.
Dans une période de contrastes et… de revers ?
Medscape en espagnol s'est entretenu avec le Dr Debora Fontenelle, de l'hôpital universitaire Pedro Ernesto de l'université d'État de Rio de Janeiro, qui accompagne des patients atteints du virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise depuis 1994.
Le spécialiste, qui n'a pas participé à l'étude, a déclaré : « Cette recherche, qui s'étend jusqu'en 2017, m'a rendu nostalgique. Elle démontre une évidence : le traitement antirétroviral augmente la survie ; un traitement précoce est essentiel. »
« Mais d’après ce que je constate chez mes patients, les difficultés se sont accrues pour les personnes vulnérables. » Depuis, elle observe chez ses patients issus de zones défavorisées du Brésil une tendance à la baisse : « les soins sont garantis, mais les bénéfices ont disparu. » La médecin explique que « dans la plupart des endroits, il n’existe pas de transport gratuit pour se rendre au centre de santé. » Elle mentionne également une réduction de la taille des équipes, qui ne comprennent plus d’équipe de soutien social assurant une aide globale au quotidien, même si les médecins restent en poste.
Il souligne également que « la violence nuit à l'observance thérapeutique. Certains patients ne viennent pas à leur rendez-vous parce qu'il y a une opération de police ou une guerre contre la drogue ce jour-là et qu'ils ne peuvent pas s'y rendre à cause des fusillades. »
La docteure Fontenelle a déclaré que même la stigmatisation et les préjugés se sont aggravés, et elle a constaté un recul dans la démystification et une diminution de la peur. « Les gens recommencent à cacher leur maladie à leur famille ; ils prennent leurs médicaments en secret, et par conséquent, s’ils tombent malades, personne ne cherchera à se faire soigner. À mes débuts, il existait peu de traitements, et la foi était la seule option. Aujourd’hui, il existe des traitements, mais je rencontre à nouveau des difficultés avec les personnes qui fréquentent l’église, où on leur dit d’arrêter leur traitement. »
« Il y a des points positifs : le traitement à dose unique, la possibilité de répondre aux questions via WhatsApp, ce qui nous permet de communiquer par audio avec les personnes illettrées ; toutefois, elles doivent posséder un smartphone. Si ces recherches étaient menées aujourd’hui, nous pourrions avoir des surprises », a-t-il conclu.
Les facteurs qui influent également sur l'espérance de vie sont : le niveau d'instruction (études secondaires supérieures : 75,5 ans et sans études secondaires supérieures : 57,0 ans ; pour Haïti : respectivement 77,7 et 53,3) et les antécédents de tuberculose (réduite de 74,1 à 48,0 ans et de 66,6 à 44,1 ans en Haïti).
Casi la mitad de las personas con virus de inmunodeficiencia humana incluidas en este estudio inició el tratamiento antirretroviral con recuentos de CD4 de menos de 200 cel/μl en los tres periodos. Para interpretar la magnitud de lo que esto significa, el análisis de CCASAnet 2020, con más de 9.000 adultos con la enfermedad, encontró que 86% de las muertes en el primer año, 71% de las muertes en los primeros 5 años y 58% de las muertes en los primeros 10 años después de la inscripción podrían haberse evitado si los pacientes se hubieran inscrito en la atención e iniciado el tratamiento antirretroviral antes de la progresión a la enfermedad avanzada (definida como recuento CD4 < 200 cel/μl).
Dans un commentaire lié à l'article, les docteurs Lara Coelho et Paula Luz de l' Institut national d'infectiologie Evandro Chagas de Rio de Janeiro, au Brésil, qui n'ont pas participé à l'étude, ont déclaré : « Malheureusement, les défis actuels pour l'Amérique latine et les Caraïbes restent les mêmes qu'au début des années 2000 : une forte prévalence d'initiation tardive du traitement antirétroviral et des inégalités socio-économiques généralisées. »
Les docteurs Coelho et Luz ont également souligné que l'initiation tardive d'un traitement antirétroviral demeure le principal facteur de risque modifiable de mortalité en Amérique latine et dans les Caraïbes.
Et puis la pandémie est arrivée.
La pandémie de COVID-19 a accentué les difficultés existantes. Tous les intervenants s'accordent à dire que les gains d'espérance de vie chez les personnes vivant avec le VIH pourraient diminuer.
Au Mexique, « un nouveau gouvernement est entré en fonction en même temps que la pandémie ; on ne peut donc pas affirmer que cette tendance à l’allongement de l’espérance de vie se confirme actuellement. De nombreux patients ont subi des pénuries, ils dépriment chez eux, ils hésitent à sortir pour se procurer leurs médicaments par peur et, par conséquent, interrompent leur traitement. Quelle est l’ampleur du problème ? Elle n’a pas été mesurée, nous l’ignorons », a déclaré le Dr Crabtree Ramírez.
Le Dr Cesar ajoute que la perturbation des pratiques de contrôle des infections en Argentine et dans toute la région a également contribué au problème. « Dans de nombreux endroits, les soins de santé ont été tellement concentrés sur la COVID-19 que les examens pour d'autres affections liées au VIH ont été reportés. Les patients nécessitant des soins urgents sont pris en charge, mais il est fort probable que dans les mois ou les années à venir, nous constations une proportion plus élevée de patients diagnostiqués tardivement en raison des retards dans la consultation médicale causés par la pandémie », a-t-elle ajouté.
Dans leur commentaire, les docteurs Coelho et Luz concluent : « Nous prévoyons que les effets syndémiques de la pandémie de COVID-19 dans la région toucheront de manière disproportionnée les groupes les plus vulnérables, notamment les personnes vivant avec le VIH. »