Imagen: Investigador principal, Dr. Ricardo Díaz. Universidad Federal de São Paulo / www.unifesp.br
Un hombre en São Paulo que no tiene evidencia de VIH después de más de 15 meses sin antirretrovirales, al menos según las pruebas realizadas hasta ahora, puede representar el primer caso de una cura funcional sin los riesgos de un trasplante de células madre, según un informe presentado hoy en la 23ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2020: Virtual) .
Como parte de un ensayo clínico, el hombre de 35 años tenía dos antirretrovirales adicionales, el inhibidor de la integrasa dolutegravir ( Tivicay ) y el inhibidor de entrada maraviroc ( Celsentri ), añadido a su régimen estándar de tres medicamentos. Además, recibió nicotinamida, una forma de niacina soluble en agua o vitamina B3.
Se sometió a una interrupción del tratamiento monitoreada de cerca en marzo de 2019. Más de 15 meses después, continúa teniendo ARN de VIH indetectable (la forma de material genético viral medido en una prueba de carga viral típica), así como ADN de VIH indetectable (la forma que mayormente constituye el reservorio viral).
Pero los expertos advierten contra leer demasiado en este caso, ya que involucraba solo una sola prueba individual y extensa para detectar rastros de VIH en varios sitios del cuerpo del hombre que aún no se han llevado a cabo.
«El hecho de que sea un caso único sugiere que esto puede no ser real», dijo a aidsmap el Dr. Steven Deeks, de la Universidad de California en San Francisco. «Sabemos que algunas personas pueden lograr lo que parece ser la remisión solo con medicamentos antirretrovirales. Esto puede ser simplemente una persona que tuvo suerte con los antirretrovirales».
¿Una forma más fácil de remisión?
Hasta ahora, dos personas parecen haberse curado del VIH. Timothy Ray Brown, anteriormente conocido como el paciente de Berlín , no ha tenido evidencia de VIH con replicación competente en ninguna parte de su cuerpo durante más de 13 años. El segundo hombre, conocido como el paciente de Londres , todavía no tiene virus detectable cuando se acerca a los tres años de terapia antirretroviral (TAR).
Ambos hombres recibieron trasplantes de médula ósea para tratar la leucemia o el linfoma usando células madre de un donante con una rara mutación genética conocida como CCR5-delta-32, lo que resulta en la falta de correceptores CCR5 en las células T, la puerta de entrada a la que la mayoría de los tipos de VIH usan infectar células. Antes de los trasplantes, recibieron quimioterapia para eliminar sus células inmunes cancerosas, esencialmente permitiendo que las células madre del donante reconstruyan un nuevo sistema inmunitario resistente al VIH.
Pero este procedimiento es demasiado peligroso para las personas cuyas vidas aún no están amenazadas por el cáncer avanzado. Además, requiere una intervención médica intensiva, es extremadamente costoso y probablemente no podría ampliarse lo suficiente como para que sea factible para los millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo.
Esto ha llevado a los investigadores a preguntarse si la combinación correcta de medicamentos podría ofrecer un camino más seguro y menos costoso hacia la remisión a largo plazo, o en última instancia, una cura.
El Dr. Ricardo Díaz de la Universidad de São Paulo en Brasil, el Dr. Andrea Savarino del Instituto Italiano de Salud en Roma y su equipo realizaron un ensayo clínico conocido como SPARC-7 para evaluar múltiples intervenciones destinadas a reducir el tamaño del reservorio de VIH.
Este reservorio está compuesto por VIH latente integrado en células huésped inactivas, principalmente células T. Los antirretrovirales no pueden alcanzar este virus oculto, pero si el tratamiento se detiene y las células se reactivan, una vez más pueden comenzar a producir nuevas copias del virus.
El estudio incluyó a adultos VIH positivos que estaban en su primer régimen antirretroviral, tuvieron supresión viral durante más de dos años y nunca habían tenido un recuento de CD4 por debajo de 350 células / mm 3 .
Cinco de los participantes agregaron dolutegravir, maraviroc y 500 mg dos veces al día de nicotinamida a su régimen antirretroviral original de tres fármacos durante 48 semanas. Luego volvieron a la terapia antirretroviral estándar y finalmente se sometieron a una interrupción del tratamiento analítico, en el que la carga viral y otros parámetros se controlan de cerca.
Como explicó Savarino en una entrevista con aidsmap antes de la conferencia (ver arriba), se eligió la nicotinamida porque parece combatir el VIH por múltiples mecanismos. Disponible como un suplemento oral económico, la nicotinamida se está estudiando como un tratamiento contra el cáncer debido a sus propiedades inmunoestimulantes. Ayuda a evitar que las células T agotadas se suiciden (apoptosis) al inhibir la actividad de enzimas llamadas PARP que reparan el ADN roto. También puede actuar como un inhibidor de la histona desacetilasa (HDAC) que mantiene a las células T fuera de un estado latente. Maraviroc también puede actuar como un agente de reversión de latencia además de su efecto más conocido de bloquear la entrada del VIH en las células.
Un individuo permanece en remisión
El brasileño que permanece en remisión fue diagnosticado con VIH en octubre de 2012, momento en el cual tenía el recuento de células CD4 más bajo (372 células / mm 3 ) y una carga viral (más de 20,000 copias / ml) característica de infección crónica. Dos meses más tarde, comenzó el tratamiento con efavirenz ( Sustiva ), zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC), sustituyendo el zidovudina con fumarato de tenofovir disoproxilo (TDF) en 2014.
El hombre se inscribió en el ensayo clínico en septiembre de 2015 y comenzó con el régimen de TAR intensificado más nicotinamida. Entre los 30 participantes que recibieron varios regímenes de investigación en el estudio, fue el único que experimentó blips virales de bajo nivel durante su tratamiento experimental (en las semanas 16 y 24), pero su carga viral a partir de entonces permaneció indetectable.
En marzo de 2019, comenzó una interrupción del tratamiento analítico, deteniendo su terapia antirretroviral bajo supervisión médica. Hoy, su carga viral sigue siendo indetectable según los análisis de sangre de ARN del VIH que se realizan cada tres semanas. Su última prueba fue el 22 de junio de 2020, lo que significa que ha mantenido la supresión viral durante más de 65 semanas sin antirretrovirales.
Después de completar 48 semanas con esta combinación, regresó a su régimen anterior de tres medicamentos, luego cambió efavirenz por nevirapina ( Viramune ) y finalmente dolutegravir. En todo momento, mantuvo la supresión viral.
Las células CD4 del hombre fueron generalmente estables mientras estaban en el régimen intensificado experimental, aumentaron después de regresar a la terapia estándar de tres medicamentos y luego cayeron después de comenzar la interrupción del tratamiento.
Varios marcadores de activación de células CD8, el tipo de células T que luchan contra el VIH, disminuyeron después de comenzar el régimen intensificado y se mantuvieron por debajo del nivel de referencia.
Mirar otros parámetros puede dar pistas sobre si el VIH permanece presente pero bajo control o si realmente se ha eliminado.
El nivel de ADN del VIH del hombre en las células inmunes de la sangre periférica aumentó después de comenzar el régimen experimental, lo que sugiere que el tratamiento puede haber reactivado las células de reserva latentes, pero luego cayó a un nivel indetectable después de que reanudó el TAR estándar. Ha permanecido indetectable durante la interrupción del tratamiento.
El ADN del VIH en las muestras de biopsia intestinal del hombre disminuyó mientras estaba en el régimen intensificado. Será necesario un análisis adicional del VIH en el tejido intestinal, los ganglios linfáticos y otros sitios, como ha sufrido Timothy Brown, para mostrar si el hombre está realmente curado funcionalmente. Sin embargo, Savarino dijo a aidsmap que estas pruebas más invasivas se han suspendido debido a las restricciones de COVID-19 en los servicios de salud en Brasil.
«Otras cuatro personas tratadas con el mismo régimen intensificado no mantuvieron la supresión viral».
La presencia de anticuerpos contra el VIH indica que, incluso durante el tratamiento, queda suficiente virus para estimular la producción continua de anticuerpos. En este caso, el nivel de anticuerpos del hombre disminuyó constantemente mientras estaba en el régimen experimental y continuó cayendo después de que reanudó la terapia con tres medicamentos. Durante la interrupción del tratamiento, mantuvo un nivel de anticuerpos muy bajo, lo suficientemente bajo como para que una prueba rápida de anticuerpos se volviera negativa.
Es importante destacar que Savarino dijo a aidsmap que otras cuatro personas tratadas con el mismo régimen intensificado no mantuvieron la supresión viral.
En una conferencia de prensa, el copresidente de la conferencia, el Dr. Anton Pozniak, del Chelsea y el Hospital Westminster, recordó que hemos oído hablar de muchas otras posibles curas del VIH antes, incluido el famoso bebé de Mississippi , que mantuvo la supresión viral de los antirretrovirales durante más de dos años antes de ella. el virus se recuperó, pero hasta ahora estos han terminado en su mayoría decepcionados.
Deeks instó a la precaución sobre «interpretar en exceso» los resultados de este caso, lo que no sugiere ninguna intervención que las personas que viven con el VIH deben realizar por su cuenta en este momento. En particular, las personas no deben comenzar a tomar nicotinamida o niacina, lo que puede causar un efecto secundario de enrojecimiento incómodo a dosis altas.
«Ciertamente alentaría a las personas a no saltar sobre esto. Esto puede no ser real y en realidad podría causar daño», dijo. «No recomendaría a nadie que vaya a la tienda local de alimentos saludables y obtenga este medicamento, y que no deje de tomar antirretrovirales»Referencias
Díaz RK y col. ¿La primera remisión a largo plazo de la infección crónica por VIH-1 sin mieloablación? 23a Conferencia Internacional sobre el SIDA, resumen OAXLB0105, 2020.}
En: https://www.aidsmap.com/news/jul-2020/brazilian-man-long-term-hiv-remission-without-stem-cell-transplant