Un hombre en el sur de California, apodado el ‘paciente de la Ciudad de la Esperanza’, parece ser la última persona curada del VIH después de recibir un trasplante de células madre de un donante con una rara mutación, lo que eleva el total a cinco, según una presentación el lunes. en la 24ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2022) en Montreal. El hombre permanece libre de VIH más de 17 meses después de suspender la terapia antirretroviral (TAR) y su leucemia también permanece en remisión.
El hombre es mayor que el puñado de otras personas previamente curadas después de un procedimiento de este tipo, ha estado viviendo con el VIH por más tiempo y recibió un régimen de acondicionamiento menos severo antes del trasplante. Esto sugiere que este enfoque puede ser posible para un subconjunto más amplio de personas VIH positivas con cáncer avanzado, pero está lejos de ser factible para la gran mayoría de las personas que viven con el VIH. Sin embargo, el caso podría proporcionar pistas que ayuden a los investigadores a desarrollar enfoques de aplicación más amplia para la remisión del VIH a largo plazo.
«El caso del paciente de City of Hope, si se puede identificar al donante correcto, puede abrir la oportunidad para que más pacientes mayores que viven con VIH y cánceres de la sangre reciban un trasplante de células madre y entren en remisión para ambas enfermedades», dijo la Dra. Jana Dickter. del centro oncológico City of Hope cerca de Los Ángeles, quien describió el caso en la conferencia y en una rueda de prensa anticipada la semana pasada.
El paciente de la Ciudad de la Esperanza
El caso más reciente involucra a un hombre blanco de 66 años a quien se le diagnosticó VIH en 1988. En un momento, su recuento de CD4 cayó tan bajo (por debajo de 100) que se le diagnosticó SIDA. Comenzó ART cuando estuvo disponible a mediados de la década de 1990. En 2018 le diagnosticaron leucemia mielógena aguda.
A principios de 2019, a los 63 años, recibió un trasplante de células madre de un donante no emparentado con una doble mutación CCR5-delta-32, que elimina los receptores que la mayoría de las cepas del VIH usan para ingresar a las células. Antes del procedimiento, se sometió a quimioterapia de acondicionamiento de intensidad reducida diseñada para pacientes mayores y menos aptos, y solo desarrolló una enfermedad de injerto contra huésped leve, una afección que ocurre cuando las células inmunitarias del donante atacan el cuerpo del receptor.
Las pruebas mostraron que el hombre logró «100% de quimerismo», lo que significa que todas sus células inmunes se originaron en el donante, informó Dickter. Continuó TAR (dolutegravir, tenofovir alafenamida y emtricitabina) durante dos años después del trasplante. En ese momento, con una carga viral indetectable estable, él y sus médicos decidieron intentar una interrupción del tratamiento cuidadosamente monitoreada.
Más de tres años después del trasplante, y más de 17 meses después de suspender los antirretrovirales, no tiene evidencia de un rebote de la carga viral del ARN del VIH ni ADN del VIH detectable en las células de sangre periférica, un marcador del reservorio viral latente. Las biopsias de tejido intestinal tampoco encontraron evidencia de virus competente para la replicación.
Los estudios de laboratorio mostraron que sus nuevas células sanguíneas eran impermeables a las cepas de VIH que usan el receptor CCR5. Sin embargo, Dickter señaló que el hombre podría seguir siendo susceptible a la infección con el virus que usa el receptor alternativo CXCR4, por lo que le aconsejó que use PrEP (medicamento regular para prevenir la infección por VIH).
Además, el hombre no muestra respuestas detectables de células T específicas del VIH y su nivel de anticuerpos contra el VIH ha disminuido con el tiempo. Curiosamente, sigue teniendo anticuerpos contra el virus de la hepatitis B, aunque el donante sea VHB negativo.
“Nos emocionó informarle que su VIH está en remisión y que ya no necesita tomar la terapia antirretroviral que había recibido durante más de 30 años”, dijo Dickter en un comunicado de prensa de City of Hope . “Vio a muchos de sus amigos morir de SIDA en los primeros días de la enfermedad y enfrentó mucho estigma cuando le diagnosticaron VIH en 1988. Pero ahora, puede celebrar este hito médico”.
El hombre, que desea permanecer en el anonimato, agregó: “Cuando me diagnosticaron el VIH en 1988, como muchos otros, pensé que era una sentencia de muerte, nunca pensé que viviría para ver el día en que ya no tengo el VIH. ”
Un puñado de curas con células madre
Solo un pequeño número de personas se han curado del VIH después de trasplantes de células madre. El primero, Timothy Ray Brown, anteriormente conocido como el paciente de Berlín , recibió dos trasplantes para tratar la leucemia en 2006. Su oncólogo, el Dr. Gero Hütter, tuvo la idea de utilizar células madre con la mutación CCR5-delta32, especulando que podría curar tanto el cáncer como el VIH.
Como se describió en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de 2008, Brown primero se sometió a quimioterapia intensiva y radiación en todo el cuerpo, y desarrolló una enfermedad de injerto contra huésped casi fatal. Dejó el TAR en el momento de su primer trasplante, a los 40 años, pero su carga viral no se recuperó. Los investigadores analizaron exhaustivamente su sangre, intestino y otros tejidos, y no encontraron rastros de VIH competente para la replicación. En el momento de su muerte en septiembre de 2020 , debido a la recurrencia de la leucemia, Brown llevaba más de 13 años libre de VIH.
Un segundo hombre, Adam Castillejo, apodado el Paciente de Londres , también se curó después de recibir un trasplante de células madre para tratar el linfoma de Hodgkin. Como se describió en CROI 2019, él también recibió células de un donante con la mutación CCR5-delta-32, pero recibió una quimioterapia de acondicionamiento menos agresiva y desarrolló una enfermedad de injerto contra huésped más leve. Un año y medio después del trasplante, sin evidencia de VIH viable, interrumpió el TAR en septiembre de 2017 y ahora lleva más de cuatro años sin VIH.
En la CROI de este año , los investigadores de la ciudad de Nueva York describieron a una mujer de mediana edad con leucemia que recibió un trasplante usando una combinación de células sanguíneas del cordón umbilical con la mutación CCR5-delta-32 y células madre adultas parcialmente compatibles de un pariente. Recibió quimioterapia intensiva y radiación antes del trasplante, pero no desarrolló la enfermedad de injerto contra huésped, que es menos común con la sangre del cordón umbilical. Suspendió el TAR tres años después del trasplante y su carga viral sigue siendo indetectable un año y medio después.
Finalmente, un hombre alemán, apodado el Paciente de Düsseldorf, no experimentó un rebote del VIH más de tres años después de suspender el TAR después de un trasplante de células madre CCR5-delta-32. Se sabe menos sobre este caso, que no ha recibido una atención generalizada de los medios, pero el Dr. Björn Jensen le dijo a NBC News que el hombre está «casi definitivamente» curado.
“Estas curas ya no son anecdóticas, ahora tenemos una serie de casos reales”, dijo a aidsmap el Dr. Steven Deeks, de la Universidad de California en San Francisco. «Que este enfoque sea curativo ya no se cuestiona realmente».
¿Cura completa o remisión a largo plazo?
Los investigadores todavía están trabajando para saber por qué estas curas después del trasplante de células madre tuvieron éxito, mientras que otros intentos fracasaron. El uso de células madre con doble mutación CCR5-delta-32 parece ser clave. En CROI 2012, los investigadores describieron a dos hombres con VIH en Boston que recibieron trasplantes de células madre para el tratamiento del cáncer de donantes sin la mutación. Ambos experimentaron un rebote viral después de suspender el TAR, aunque esto se retrasó.
Algunos han postulado que la reacción de injerto contra huésped podría desempeñar un papel en la erradicación del VIH, pero los cinco pacientes que se curaron recibieron diferentes regímenes de acondicionamiento previos al trasplante y algunos experimentaron una enfermedad de injerto contra huésped leve o nula.
Aunque cada nuevo caso brinda más respuestas, los trasplantes de células madre siguen siendo demasiado riesgosos para las personas que no los necesitan para tratar un cáncer que amenaza la vida. Al ver al huésped como «extraño», las células inmunitarias del donante pueden atacar los tejidos y órganos del receptor, lo que puede requerir una terapia inmunosupresora. Mientras esperan que se injerten las células del donante, los pacientes son muy susceptibles a las infecciones. Además, el procedimiento es médicamente intensivo y costoso y sería imposible ampliarlo para tratar a los millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo.
No obstante, cada caso ofrece pistas que podrían ayudar a los investigadores a desarrollar estrategias que conduzcan a curas funcionales más ampliamente aplicables, o remisión a largo plazo sin ART. Deeks, por ejemplo, espera que las tecnologías emergentes de edición de genes puedan usarse para eliminar o desactivar los receptores CCR5 y hacer que las propias células inmunitarias de un individuo sean resistentes a la entrada del VIH.
“Estos casos siguen siendo interesantes, siguen inspirando e iluminan la búsqueda de una cura”, dijo a los periodistas la presidenta electa de la Sociedad Internacional del SIDA, la Dra. Sharon Lewin, del Instituto Peter Doherty para la Infección y la Inmunidad en Melbourne, durante una rueda de prensa anticipada de SIDA 2022.
Pero algunos defensores cuestionan por qué estas curas raras, que no ayudarán a la mayoría de las personas que viven con el VIH, reciben mucha más atención que los controladores naturales o posteriores al tratamiento, uno de los cuales también se describió en la conferencia .
“Creo que nos están vendiendo una lista de productos”, dijo Michael Louella, miembro de DARE-CAB, durante la discusión que siguió a la presentación. “Nunca voy a recibir eso [un trasplante de células madre], pero este otro tipo de remisión que no recibe tanta atención podría aplicarse a más personas”.