Matías A. Loewy; Pablo Hernández Mares; Carla Nieto Martínez; Roxana Tabakman

El 31 de enero pasado España confirmó el primer paciente infectado con coronavirus SARS-CoV-2, causante de COVID-19: un turista alemán que viajó a Canarias. Casi un mes después, el 26 de febrero, en San Pablo, Brasil, se reportó el primer caso en Latinoamérica: un hombre de 61 años que había trabajado en la región de Lombardía, en Italia.

No fue hace mucho, y parece ya un siglo, al 14 de abril, según datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud, España, Portugal y todos los países de Latinoamérica ya reunían en conjunto 251.521 casos confirmados y 21.216 muertes por esa causa. Una cifra que difícilmente se podría haber anticipado, y que seguirá creciendo en las próximas semanas y meses.

La tasa y magnitud de la transmisión de COVID-19 sin duda nos han impactado demasiado, así como el volumen de casos infectados y la sobrecarga de nuestros sistemas de salud, expresó la directora de la Organización Panamericana de la Salud, Dra. Carissa Etienne, a Medscape en español.

«Teníamos planes para responder a pandemias, pero era muy difícil predecir la magnitud de esta. Ha excedido realmente todas las que hemos visto», añadió.

En este escenario dinámico, que los encuentra en distintas fases del ciclo pandémico y estaciones del año, los países de Iberoamérica han impuesto sus propias modalidades para contener y mitigar la diseminación de la pandemia.

En España la explosión de casos fue inesperada: hoy es el primer país de Europa en cantidad de casos confirmados, y segundo en el mundo, detrás de Estados Unidos.

En cambio, en Latinoamérica los países todavía tienen expectativas de lograr aplanar la curva de nuevos casos en función del tiempo, para no sobrepasar la capacidad de respuesta de sus hospitales y profesionales de la salud, aunque sus líderes políticos han mostrado desde desdén o escepticismo hasta extrema preocupación por el eventual impacto de la pandemia. Mientras algunos especialistas opinan que las medidas se tomaron tarde, otros países se jactan de haberse anticipado al problema.

Sin embargo, en mayor o menor medida, todos comparten la incertidumbre respecto a la evolución de la pandemia y cuándo y cómo relajar las medidas de distanciamiento social que se han transformado en la vacuna más efectiva, aun cuando la oportunidad, profundidad y extensión de su implementación también han sido diversas.

En este informe especial, Medscape en español compara en terreno la situación epidemiológica y el abordaje de la pandemia en Argentina, Brasil, España y México, a poco más de un mes de que la Organización Mundial de la Salud la declarara como tal. Asimismo, se bosquejan escenarios y respuestas singulares adoptadas por otros países de la región. Los interrogantes son los mismos: ¿cómo siguen sus curvas de casos? ¿cuándo habrá pasado lo peor?

España
¿Cuándo se reportó el primer caso? El 31 de enero el Centro Nacional de Microbiología confirmó el primer caso registrado en el país: un ciudadano alemán que formaba parte de un grupo de turistas que habían viajado a la isla de la Gomera, en Canarias, en la última semana de enero, y que se había contagiado en su país de origen. El 10 de febrero se detectó un segundo caso: un ciudadano británico que pasaba sus vacaciones en Palma de Mallorca. ¿Cómo va la curva de casos?
El 26 de febrero, el mismo día que se informaba del primer caso de COVID-19 en Latinoamérica, marca el inicio oficial de la transmisión comunitaria en España, a partir del reporte en Sevilla de la prueba positiva de un hombre de 62 años que no había viajado a ninguna zona de riesgo. Desde entonces la pandemia se fue extendiendo por todo el país, descontrolándose bruscamente a partir del 8 de marzo y alcanzando su punto más álgido (hasta la fecha) el pasado 31 de marzo, cuando se registraron 9.222 casos nuevos respecto al día anterior. Los últimos datos confirman la tendencia a la desaceleración iniciada los primeros días de abril. Sin embargo, las cifras del 15 de abril reflejan un repunte del total de casos (177.633, 5.092 más en 24 horas, frente a 3.045 que se habían registrado el 14 de abril); un ligero descenso en el número de fallecidos (523 más frente a los 567 del día anterior, ascendiendo el balance a 18.579), y un total de 70.853 pacientes dados de alta desde la declaración de la epidemia. España está doblando la curva tras alcanzar el pico recientemente, confirmó el ministro de Sanidad, Salvador Illa, en rueda de prensa del 14 de abril, haciendo especial hincapié en que la población española sigue en fase de confinamiento, que es de las más estrictas de las que se están aplicando en el contexto de los países europeos. En línea con esto, como informaron muchos medios españoles en su análisis del mes de confinamiento, actualmente España es el país con más fallecidos por cada millón de habitantes (380/millón), seguida de Italia (338), Bélgica (337), y Francia (229). Con relación a la tasa de incidencia de casos, supera los 370 por cada 100.000 habitantes. ¿Cuáles son las medidas que se implementaron para controlar la pandemia?
El 25 de febrero, coincidiendo con la detección de los primeros casos nacionales y en línea con las medidas que adoptaron otros países, el ministerio de Sanidad aconsejó que las personas procedentes de las que en ese momento se consideraban zonas de riesgo (China, Corea del Sur, Singapur, Irán, y cuatro regiones del norte de Italia) controlaran la posible aparición de síntomas (tos seca, fiebre, y dificultad para respirar). Sin embargo, en un inicio las autoridades minimizaron la amenaza. El Dr. Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, reconocido epidemiólogo, señaló el 31 de enero: «Creemos que España no va a tener, como mucho, más allá de algún caso diagnosticado». Incluso cuando ya se habían detectado 30 casos en el país (28 de febrero), señaló:[1] «El riesgo está perfectamente delimitado; no es un riesgo poblacional». Tampoco desaconsejó participar de las numerosas manifestaciones que se celebraron en España el 8 de marzo, coincidiendo con la celebración del Día Internacional de la Mujer, y que precedieron el ascenso abrupto de casos. El 10 de marzo sanidad pasó a un escenario de contención reforzada en las zonas de alta transmisión, mientras que regiones como Madrid, País Vasco o la comunidad valenciana, empezaron a adoptar medidas concretas: cese de la actividad en todos los niveles educativos, bloqueo del acceso a visitas en residencias de adultos mayores; cancelación de festejos y eventos, y reorganización de sus respectivos sistemas sanitarios (en España, las competencias de sanidad están transferidas a las 17 comunidades autónomas). Finalmente, el 14 de marzo el gobierno decretó el estado de alarma que implicaba, entre otras medidas, el confinamiento de la población, en principio hasta el 9 de abril, plazo que fue prorrogado recientemente hasta el 26 de abril, y que, según explicó la presidenta del Congreso, Meritxell Batet, podría extenderse hasta el 11 de mayo, aprovechando la comparecencia del presidente del gobierno, Pedro Sánchez, prevista para el 22 de abril. Por otra parte, entre el 29 de marzo y el lunes 13 de abril el gobierno dispuso la denominada «hibernación de las actividades no esenciales», que limitó las actividades y movimiento de la población a una serie de servicios considerados esenciales. También dispuso el reparto de un total de 10 millones de mascarillas higiénicas a los usuarios de los medios de transporte de todo el país, mientras fortaleció mensajes destinados a promover la distancia social y la adopción de medidas de higiene. ¿Cuál ha sido la respuesta del sistema sanitario?
Tras la detección del primer caso en el territorio español, el ministro de Sanidad, Illa, declaró el 1 de febrero que la sanidad pública española estaba preparada para hacer frente a cualquier eventualidad, mensaje reiterado en comparecencias posteriores. Sin embargo, la explosión de casos puso al borde del colapso al Sistema de Salud. Durante muchos días la presión y la tensión asistencial en las unidades de cuidados intensivos fueron las principales preocupaciones de los responsables de la gestión de la crisis. Ante la saturación de estos servicios se adoptaron decisiones tales como refuerzo de las plantillas y cierre de muchos centros de atención primaria, con el objetivo de que estos profesionales cubrieran las necesidades asistenciales de los numerosos hospitales de campaña que se instalaron. La falta de respiradores fue otro grave problema. Desde finales de marzo la situación ha mejorado, relajándose de forma significativa la presión en los cuidados intensivos y desmontándose la mayoría de los hospitales de campaña. También emergieron dos cuestiones no resueltas en lo que respecta a la eficacia de la gestión sanitaria de la COVID-19: el alto número de decesos en las residencias de adultos mayores y la elevadísima cifra de profesionales sanitarios contagiados: 27.558 al 15 de abril (886 más en un día), lo que coloca de nuevo a España a la cabeza de los datos mundiales. Muchas sociedades médicas y científicas han emitido comunicados donde además de evidenciar la situación reclaman tanto la realización de pruebas como la facilitación de equipos de protección individual, ya que atribuyen a ambos elementos la alta incidencia de la enfermedad entre los sanitarios. ¿Cuáles han sido las políticas de testeo?
Desde el inicio de la epidemia-pandemia se indicó la realización de pruebas de diagnóstico basadas en la reacción en cadena de la polimerasa en pacientes que presentaran infección respiratoria aguda con criterios de ingreso hospitalario o ya ingresados. También para cuadros respiratorios agudos de cualquier nivel de gravedad dentro del personal sanitario, sociosanitario y trabajadores de otros servicios esenciales. Y en personas especialmente vulnerables o de instituciones cerradas (como las residencias de adultos mayores), que presentaran algún cuadro respiratorio. Estas indicaciones no se han modificado en las sucesivas actualizaciones de los protocolos que ha realizado el ministerio de Sanidad. Sin embargo, su cumplimiento y aplicación en la práctica han supuesto uno de los principales obstáculos a la adecuada gestión de la crisis sanitaria. La realidad refleja que no se han realizado las suficientes pruebas debido principalmente a la continuada escasez y/o carencia de estas y de centros habilitados para llevarlas a cabo, a lo que hay que sumar el uso de una importante partida de pruebas rápidas de detección de antígeno importadas desde China, que eran defectuosas. En su comparecencia del 15 de abril, el Dr. Simón admitió que se había producido cierta variabilidad en el número de pruebas realizadas, debido principalmente a la falta de las mismas, «pero desde hace varias semanas el número de pruebas diarias de es 20.000, y la idea es incrementarlas». El gobierno ha decidido intervenir los laboratorios de titularidad privada con la intención de asegurar la disponibilidad de las pruebas en los casos en los que están indicadas, y de controlar su precio. Por otro lado, y en cuanto a las pruebas de detección de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 que el gobierno anuncia desde hace aproximadamente un mes, con el objetivo de conocer el estado inmune de la población, la idea es llevarlas a cabo en un total de 30.000 familias seleccionadas por el Instituto Nacional de Estadística. ¿Cuál ha sido la aceptación y eficacia preliminar de las medidas?
Cuando se cumple un mes de la entrada en vigor del estado de alarma, el descenso de los porcentajes, sobre todo de los nuevos contagios (que ha pasado de 20% alcanzado el 24 de marzo a 2% actual) evidencia, para los responsables del comité científico asesor del gobierno, la eficacia de las medidas de confinamiento, opinión compartida por el resto de las voces expertas en el tema, aunque muchas de ellas lamentan que esta estrategia no se haya establecido antes. El Dr. Simón opina que el hecho de que las medidas se hayan implantado de forma homogénea en todo el país ha sido determinante en esta efectividad, aludiendo a uno de los principales temas que actualmente es objeto de debate: la posibilidad de que los niños puedan salir a la calle durante un tiempo determinado a diario, propuesta por los responsables de algunas comunidades autónomas. ¿Qué se espera para las próximas semanas?
«El objetivo actual es seguir con las normas de higiene, contención y aislamiento social, y conseguir que la curva se mantenga», expresó el Dr. Simón, advirtiendo que la modificación de hábitos y del estilo de vida impuesta por las circunstancias será clave tanto para conseguir seguir doblegando la curva como para definir las líneas de actuación futuras en las que ya hay que empezar a pensar En este contexto, la decisión del poner fin al periodo de «hibernación de las actividades esenciales» propició que voces autorizadas del ámbito científico y sanitario se manifestaran en contra de esta medida, apuntando todas en la misma dirección: implica un riesgo más que probable de una nueva oleada de contagios, debido principalmente a mayor movilidad de la población. A este respecto, el Dr. Ignacio López-Goñi, catedrático de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, comentó a Medscape en español que «probablemente sea inevitable una segunda oleada. Ya ha ocurrido en China y en Corea del Sur. Es muy probable que el virus no desaparezca y se quede entre nosotros, dando lugar a sucesivos brotes. Por eso, la pauta no puede ser quedarnos confinados hasta que desaparezca porque, como digo, es muy posible que esto no ocurra. El objetivo debe ser recuperar la capacidad asistencial del sistema sanitario, proteger a los más débiles y susceptibles (las personas mayores y con patologías previas) y disponer de pruebas de diagnóstico que nos permitan hacer un seguimiento de los casos que vayan ocurriendo, y aislarlos». El especialista añadió: «Por otro lado, el desconfinamiento deberá ser progresivo, secuencial y reevaluable; quizá haya que dar pasos atrás y no tiene que ser igual en todas las regiones, sino que dependerá de la situación epidemiológica y poblacional. Por poner un ejemplo: se podrían ir permitiendo salidas para hacer deporte individual o pasear con niños, siempre que se mantengan medidas de higiene y distanciamiento concretas».

Brasil
¿Cuándo se reportó el primer caso? El primer caso en el país se reportó el 26 de febrero: un hombre de 61 años ingresado el día anterior en el Hospital Israelita Albert Einstein de San Pablo, con antecedentes de viaje a la región de Lombardía, en Italia. Pocos días después se informó del segundo caso, en la misma ciudad. Pero los estudios genéticos mostrarían que no hubo un caso cero, sino muchos llegados desde Italia y Estados Unidos. ¿Cómo va la curva de casos?
Desde el 20 de marzo hay transmisión comunitaria en los 26 estados del país y en el Distrito Federal (Brasilia), con dos gobernadores infectados. Los casos confirmados se duplicaron en una semana: el 5 de abril se informaron 11.130; y el 14 de abril se divulgaron los datos del 13 de abril: 23.430, lo que supone una incidencia nacional de 9,8 por cada 100.000 habitantes, aunque las tasas varían entre estados: por ejemplo, 25 en Amazonas; 22,4 en Amapá; 19 en Distrito Federal; 18,2 en San Pablo; 17,2 en Ceará, y 15 en Río de Janeiro. En la región, Brasil lleva la delantera en el total de casos, señaló el Dr. Marcos Espinal, director del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud. Sin embargo, hay que considerar que Brasil es un país con una población muy grande, lo que debe contemplarse cuando se hacen los análisis. Para el 14 abril los decesos ya cruzaban la barrera de los 1.500 (1.532), 15% más que en el día anterior. La letalidad nacional ronda 5,5%, y no hay ningún estado sin muertes. Por supuesto, como en toda la región, se sospecha que hay muchos más casos sin notificar. El Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde, un grupo de alumnos, profesores e investigadores de datos de cuatro universidades e institutos, calcula, por el número de decesos, que el número de casos sería hasta 12 veces mayor. Consideran que se notifica apenas 8,0% (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 7,8% – 8,1%) de los casos de COVID-19. ¿Cuáles son las medidas que se implementaron para controlar la pandemia?
Ante la tardanza del gobierno federal, que recién el 12 de marzo inició el aislamiento de sintomáticos, los estados empezaron a tomar medidas de distanciamiento social de forma escalonada. Goiás y Rio de Janeiro (13 de marzo), Santa Catarina (16 de marzo), Distrito Federal (19 de marzo), y San Pablo (22 de marzo). El 28 de marzo, el entonces ministro de Salud, Dr. Luiz Henrique Mandetta, traumatólogo, defendió el distanciamiento social ampliado, que implica que no solo las personas que pertenecen a los grupos de riesgo permanezcan en sus domicilios. Pero el presidente, Jair Bolsonaro, siguió saliendo a la calle, abrazando personas y tomándose fotos con ellas. Y hasta hizo una campaña televisiva contra el aislamiento, que luego fue retirada. «Nadie coarta mi derecho a ir y venir», declaró. En días posteriores, Bolsanaro destituyó a su ministro. En la práctica está funcionando una restricción sin policía. Se mantienen servicios esenciales, se hacen recomendaciones de higiene y de evitar aglomeraciones, y se dispuso el cierre de centros comerciales, cines, teatros o cualquier otra actividad que implique reuniones masivas. Las escuelas y universidades cerraron a partir del 6 de abril. En la última semana el Ministerio de Salud también dispuso el uso de barbijos o mascarillas de fabricación casera en lugares públicos. Las fronteras aéreas están cerradas solo para extranjeros, aún hay algunos vuelos, y las embajadas de Italia, Estados Unidos, Reino Unido, Francia y Alemania piden a sus ciudadanos que regresen a sus países. Las fronteras terrestres están cerradas (para extranjeros no residentes) con todos los países limítrofes: Uruguay, Venezuela, Guyana Francesa, Surinam, Guyana, Colombia, Perú, Bolivia, Paraguay, y Argentina. Sin embargo, el mensaje que bajaba desde las autoridades no era monolítico. «El brasileño no sabe si tiene que escuchar al ministro de Salud o al presidente», admitió el Dr. Mandetta pocos días antes de ser desplazado de su cargo. ¿Cuál ha sido la respuesta del sistema sanitario?
La situación es variable según los estados y ciudades. En San Pablo, la ciudad más poblada del país, que concentra la mayor cantidad de casos, algunos de los principales hospitales ya tienen ocupadas cerca de 80% de las camas de unidades de cuidados intensivos. Los profesionales de la salud también han denunciado la falta de respiradores y de equipos de protección personal, al punto de que los anestesiólogos informaron que se preparan para reutilizar insumos. El ministro de Infraestructura, Tarcísio Gomes de Freitas, informó que se prepara una «operación de guerra» para recibir 40 aviones procedentes de China con 960 toneladas de equipos en las próximas 6 u 8 semanas. ¿Cuáles han sido las políticas de testeo?
En Brasil primero se adoptó la táctica de testear todos los casos sospechosos o los que tuvieran contacto con casos confirmados. Después, el Ministerio de Salud recomendó realizar las pruebas solo en pacientes graves. Hay muchas cuestiones en discusión en las pruebas, desde la falta de kits hasta las dificultades para clasificar correctamente a los cadáveres. En el estado de San Pablo se usa autopsia verbal, y en todo el país hubo aumento de muertes por enfermedades respiratorias (en marzo hubo más de 2.000 muertes que el mismo mes del año anterior). La sensibilidad de las pruebas también está en discusión: fueron aprobadas por la Agência Nacional de Vigilância Sanitária, pero no fueron validadas.[2] También hay atraso en los resultados. Por ejemplo, se ha reportado que hay 30.000 muestras esperando en la heladera, no siempre en las mejores condiciones de almacenamiento, lo cual puede conspirar con la confiabilidad de los análisis ¿Cuál ha sido la aceptación y eficacia preliminar de las medidas? Las asociaciones científicas (así como gobernadores y el poder legislativo y judicial) apoyan las medidas más estrictas. «Hay gran compromiso de toda la comunidad, de forma general, de los gobiernos de los estados y de la sociedad. Hay una serie de datos que provienen de Google y de las empresas telefónicas, que sugieren un aislamiento de 60% – 70%», manifestó a Medscape en español el Dr. Fernando Augusto Bozza, médico intensivista, investigador de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), en Río de Janeiro, y uno de los coordinadores del grupo Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde. «Nos preocupa el pronunciamiento oficial del presidente de la República Jair Bolsonaro contra el cierre de escuelas y el que se refiera a esta nueva enfermedad infecciosa como un pequeño resfrío. Esos mensajes pueden dar a la población la impresión falsa de que las medidas de contención social son inadecuadas», declaró días atrás el presidente de la Sociedad Brasileira de Infectologia, Dr. Clovis Arns de Cunha. ¿Qué se espera para las próximas semanas?
El boletín epidemiológico del 9 de abril informa que Brasil todavía está en una fase inicial, y que hubo una aceleración en los casos confirmados en la semana epidemiológica 15. El mismo documento anticipa que el Distrito Federal (Brasilia), y los estados del sudoeste, Ceará, Río de Janeiro y Amazonas, están en transición para una aceleración descontrolada. Un estudio, que tiene al Dr. Mandetta, exministro de Salud, en la lista de autores, predice que la epidemia continúe en Brasil hasta mediados de septiembre, con el pico de la epidemia en abril y mayo. Otro estudio divulgado el miércoles 15 por el grupo Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde prevé para los próximos 10 días (de 15/04/2020 a 24/04/2020) tres escenarios que oscilan entre 35.922 y 40.590 casos. «Es muy difícil saber lo que se aproxima; nuestras predicciones no se aventuran a largo plazo, porque la posibilidad de equivocarnos es enorme. Espero que no veamos la situación de colapso que se ve en otros países. Todavía hay mucho camino para recorrer, estamos en el comienzo de la historia de la COVID-19», expresó el Dr. Bozza. En particular, hay preocupación por la situación en los asentamientos más pobres o favelas, donde la pandemia podría ser incontrolable debido a la falta de saneamiento básico, la aglomeración de personas y la imposibilidad de adoptar medidas de distanciamiento.

México
¿Cuándo se reportó el primer caso? El primer caso de COVID-19 en México se diagnosticó en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, y se informó el 28 de febrero de 2020: un hombre de 35 años con síntomas leves y antecedente reciente de viaje a Italia. En ese momento se trató del segundo caso en Latinoamérica.[3] ¿Cómo va la curva de casos?
Al 14 de abril de 2020, en total suman 5.399 casos para todo el país; 406 defunciones confirmadas, y 90 sospechosas, lo que denota tasa de incidencia acumulada de 4,3 casos por cada 100.000 habitantes, y letalidad de 7,5%. Aproximadamente 23.900 personas fueron negativas al resultado del laboratorio, y 40.000 estudiadas dentro del protocolo de investigación de casos relacionados con COVID-19 en México. Vemos ahora una tendencia más o menos estable para al menos los últimos, cinco días, indicó el 13 de abril el Dr. José Luis Alomía, director general de Epidemiología de la Secretaría de Salud de México. Las autoridades de salud, desde las primeras dos semanas de enero de 2020, identificaron tres escenarios o fases en el país para atender la pandemia: la primera, la importación viral; la segunda, la transmisión comunitaria, y la tercera, la propagación epidémica. En la fase 1 lo más importante fue la contención en torno a los casos, identificación de casos sospechosos, diagnóstico, aislamiento, estudio de contactos. Cuando anticipábamos que esta medida de contención en torno a casos iba a ser ya inefectiva o ineficiente, porque habría más de varias decenas de casos, y considerando el punto de inflexión de la curva epidémica, fue que el viernes 13 de marzo anticipamos 15 días la decisión de instaurar medidas de la fase 2, explicó el Dr. Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud y vocero oficial del gobierno de la República. ¿Cuáles son las medidas que se implementaron para controlar la pandemia?
Al igual que la mayoría del mundo, México impuso medidas masivas de distanciamiento social, conocidas en el país como sana distancia. «El 23 de marzo se cerraron las escuelas y esta fue la contribución hasta ahora más consistente a la sana distancia, porque de un día para otro se salieron de la circulación cerca de 15 millones de personas, todos los educandos, el personal que está en las economías periféricas a las escuelas, pero luego se sumó el resto de las suspensiones de actividades y estas no se han ejecutado de manera muy consistente», señaló el Dr. López-Gatell. El 30 de marzo el Consejo de Salubridad General declaró la emergencia sanitaria por causa de fuerza mayor y estableció medidas extraordinarias en todo el territorio nacional, como la suspensión inmediata de actividades no esenciales en los sectores público, privado y social hasta el 30 de abril de 2020. Días antes, el 20 de marzo, los gobiernos de México y de Estados Unidos acordaron restringir temporalmente todos los viajes no esenciales (turísticos o recreativos) a través de sus fronteras, una de las más transitadas en el mundo, pero mantener sin obstáculos los viajes esenciales que incluyen servicios críticos, como abastecimiento de alimentos, combustible, atención médica, y fármacos. ¿Cuál ha sido la respuesta del sistema sanitario?
Esta situación tomó a los servicios de salud pública en México en uno de sus peores momentos, según las propias autoridades. «Lo dijimos antes de la epidemia de COVID-19; nos enfrentamos a un Sistema Nacional de Salud muy deteriorado, con años, décadas de falta de inversión, falta de desarrollo, escasez de médicos, de enfermeras, y de instalaciones. Por eso hemos estado trabajando todas estas semanas, ya más de tres meses, en la reorganización de las capacidades para atender a personas afectadas por COVID-12», puntualizó el Dr. López-Gatell. Una de las últimas acciones que tomó el gobierno de México fue implementar el proyecto llamado Todos juntos contra la COVID-19. Sobre esto, el 13 de abril Marcelo Ebrard Casaubon, secretario de Relaciones Exteriores de México, informó que a través del convenio se pondrán a disposición del sector público 50% de las camas disponibles del sector privado. El 4 de abril autoridades del sector salud iniciaron una jornada nacional de reclutamiento, que consiste en la contratación de 6.600 médicos y 12.300 enfermeras, particularmente especialistas en terapia intensiva, infectología, urgencias, y anestesiología. Solamente la infraestructura dedicada específicamente a COVID-19, que no es el total de la misma, nos permite tener unidades de terapia intensiva, camas hospitalarias, ventiladores mecánicos, monitores, oxímetros, rayos X portátiles, etcétera; todo el equipamiento que cuidadosamente fue seleccionado como relevante para enfrentar a COVID-19, expuso el Dr. López-Gatell, agregando que se contempla contratar 43.000 personas para reforzar la operación del Instituto de Salud para el Bienestar. ¿Cuáles han sido las políticas de testeo?
Al inicio de la pandemia en México las autoridades sanitarias señalaron que las pruebas deberían ser destinadas solamente a casos sospechosos y no utilizarlas de forma generalizada. Sin embargo, al paso de los días la postura ha cambiado. «Vamos a llegar hasta 250.000 pruebas que en forma continua se van a seguir adquiriendo, y si se necesitan más, se adquirirán,que no quede duda al respecto», enfatizó el Dr. López-Gatell. ¿Cuál fue la hipótesis respecto de esta postura del gobierno mexicano de no querer llevar a cabo pruebas? Simple y sencillamente, que no las compraron a tiempo, escasearon enormemente en el mercado nacional y global, y durante un tiempo mantuvieron esta postura de que no eran tan indispensables. Para las personas que nos dedicamos a la salud pública nos resultaba una barbaridad escuchar que no eran indispensables, señaló en entrevista con Medscape en español el Dr. Octavio Gómez-Dantés, investigador del Instituto Nacional de Salud Pública, en la Ciudad de México. ¿Cuál ha sido la aceptación y eficacia preliminar de las medidas?
El presidente de México, Andrés Manuel López Obrador, ha sido elogiado por un sector de la opinión pública por haber cedido la información de la epidemia a los científicos y médicos que cada día realizan una conferencia de prensa. Sin embargo, el mandatario también ha recibido fuertes críticas por haber mantenido una actitud incrédula en los primeros días de la epidemia, en que continúo con eventos que concentraban a miles de personas, algo contrario al distanciamiento social. El Dr. Gómez-Dantés aseguró que la respuesta de las autoridades mexicanas fue tardía y frívola ante los primeros casos.[3] «El presidente afirmó que se trataba de un problema mucho menos grave que la gripe estacional, cosa que no es cierta; y el secretario de salud afirmó públicamente que no habría que preocuparse, porque se trata de una enfermedad de baja mortalidad, lo cual tampoco era consistente con la información que se tenía». «En mi opinión, las autoridades mexicanas minimizaron el llamado al distanciamiento social y fueron francamente frívolas respecto de la sugerencia de la Organización Mundial de la Salud de hacer pruebas para identificar los casos y los contactos. Supongo que lasas autoridades de salud pensaban que la pandemia no iba a avanzar, y la consecuencia de esta actitud es que tardaron en conseguir los insumos esenciales para poder responder de manera efectiva», indicó el Dr. Gómez-Dantés, quien mencionó que los responsables de las políticas de salud tardaron en comprar equipo protector para el personal de salud que ahora enfrenta diferentes brotes, en particular en el Instituto Mexicano de Seguro Social, en Monclova o en Cancún. Sobre el comportamiento de la curva de casos en México, el Dr. López-Gatell aseguró que todavía no se tiene la evidencia, «porque no ha transcurrido suficiente tiempo» desde que se establecieron las medidas. Según las autoridades, en este momento la epidemia está en la fase 2, es decir, en transmisión comunitaria. «Todavía no pasamos a la fase 3, pero se han tomado medidas muy radicales, como la declaración de emergencia sanitaria, que llegó tarde, pero fue una medida importante; las medidas de distanciamiento social también fueron correctas, pero se tomaron de forma tardía, y ahora estamos viendo un esfuerzo muy importante para fortalecer la capacidad de respuesta de nuestro sistema hospitalario», opinó el Dr. Gómez-Dantés. México se encuentra en un verdadero problema, porque las posibilidades de contención eran mínimas porque ya había muchísimos casos en el país; no había posibilidad de identificar a todos los infectados y a sus contactos, y a estas alturas lo que importa ya es utilizar las pruebas no para contener, sino para evitar la diseminación de la infección, destacó. El Dr. Gómez-Dantés añadió: El resultado de no haber contado con pruebas suficientes fue que durante este mes que se dispersó brutalmente la infección, está por todos lados y ahora va a ser mucho más difícil controlarla, pero de cualquier forma, en la medida que dispongamos de pruebas, debemos seguir realizando la medida principal de la pandemia, que es el confinamiento y el distanciamiento social. ¿Qué se espera para las próximas semanas?
El Dr. López-Gatell afirmó que próximamente México entrará a la tercera fase (fase epidémica), donde el elemento más importante es la sobrecarga del sistema de atención médica, particularmente en los hospitales, incluyendo las terapias intensivas. El reto principal para la fase 3 es asegurar que existe disponibilidad de espacio para la atención médica. Muy posiblemente el siguiente epicentro la pandemia sea Latinoamérica; en unas semanas, ciudades como San Pablo, Río de Janeiro y la Ciudad de México serán sitios en donde veremos situaciones parecidas a las que primero se vieron en Italia y luego en España. Las que estamos viendo ahora en Estados Unidos las veremos en tres semanas a finales de abril y mediados de mayo, pronosticó el Dr. Gómez-Dantés, quien advirtió que será una situación parecida a la que estos días viven los neoyorquinos, con la única ventaja de que el país tuvo un poco más de tiempo para prepararse para lo inminente.

Argentina
¿Cuándo se reportó el primer caso? El primer paciente con diagnóstico de COVID-19 en Argentina se reportó el 3 de marzo: un hombre de 43 años, de Buenos Aires, que acababa de regresar de vacaciones de la región de Lombardía, en Italia, y presentó un cuadro leve. Para entonces, en Latinoamérica ya se habían informado casos en Brasil (2), Ecuador (5), México (5) y República Dominicana (1). ¿Cómo va la curva de casos?
Según el reporte oficial vespertino del 14 de abril, en el país habían 2.443 casos positivos, 166 más que el día anterior. Del total se clasificaron 833 (34,3%) como importados; 857 (35,2%) como contactos estrechos de casos confirmados; 393 (15,2%) como casos de circulación comunitaria, y el resto en una etapa de investigación epidemiológica. Solo tres de las 24 provincias y distritos del país no presentaban casos. Los datos incluyen 11 casos de las Islas Malvinas, aunque el Ministerio de Salud informó que el dato surge de informes periodísticos debido a que, por la ocupación ilegal del Reino Unido, Gran Bretaña, e Irlanda del Norte, no es posible contar con información propia sobre el impacto de COVID-19 en esa parte del territorio argentino. La tasa nacional de incidencia acumulada es de 5,5 casos por cada 100.000 habitantes. La pandemia se expande, pero de una manera relativamente lenta. «Lo que se está viendo es que cada día se suman entre 3% y 7% – 8% de casos respecto de los acumulados al día anterior», señaló a Medscape en español el Dr. Lautaro de Vedia, del Hospital de Infeccionas Muñiz, en la Ciudad de Buenos Aires, y expresidente de la Sociedad Argentina de Infectología. Los muertos sumaban 105 para esa fecha, con una letalidad aproximada de 4,3%, más alta que en Uruguay, Colombia, Perú, Chile y Estados Unidos, de acuerdo a una estadística que presentó el presidente argentino, Alberto Fernández, el viernes 9. Sin embargo, según gráficos que se viralizaron en redes sociales, el número de fallecidos por millón de habitantes en el país (2,52) es inferiores a los números de Chile (5,0), Brasil (8,3), Perú (7,94), Ecuador (22,7), y Estados Unidos (85,2). Claramente tenemos menos muertes por millón de habitantes que muchos otros países de la región, declaró el Dr. Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología y miembro del consejo técnico que asesora a Fernández. ¿Cuáles son las medidas que se implementaron para controlar la pandemia? Al comienzo de la pandemia, cuando el brote estaba circunscrito a China, las autoridades minimizaron el riesgo, entre otras razones, porque no hay vuelos directos entre ambos países. «Me preocupa más el dengue que el coronavirus, ya que hay muy baja probabilidad de que llegue al país», declaró el 5 de febrero el ministro de Salud, Dr. Ginés González García, médico sanitarista. Con el correr de las semanas, y en especial a partir de que estallaron los casos en el norte de Italia, creció el estado de alerta. A partir del 25 de febrero se empezó a solicitar una declaración jurada de síntomas a todos los pasajeros de los 12 vuelos diarios procedentes de Italia, medida a la que luego se agregaron aquellos con origen en países con circulación comunitaria, como España, Estados Unidos y Brasil. También en marzo empezaron a utilizarse cámaras térmicas en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza para controlar la temperatura de quienes arriben, pese a que los funcionarios de salud habían insistido en que se trataba de una medida inútil, porque cualquier pasajero puede tomar un antitérmico una hora antes de bajar, y además podía dar muchos falsos positivos. El 12 de marzo, el presidente Fernández declaró la emergencia sanitaria y suspendió por 30 días los vuelos procedentes de Europa y Estados Unidos. También anunció que tras un lapso de cinco días, los únicos vuelos permitidos serían especiales de Aerolíneas Argentinas para la repatriación de argentinos (en la práctica, por los miles de connacionales varados en el exterior y los turistas extranjeros en Argentina que querían regresar a sus países, otras compañías internacionales también pudieron operar de manera ocasional fuera de ese plazo). Pocos días después anunció la suspensión de clases en todos los niveles, el cierre de las fronteras, y el licenciamiento de todos los mayores de 60 años. Finalmente, el 20 de marzo Fernández impuso, mediante un decreto de necesidad y urgencia, el aislamiento social, preventivo y obligatorio, o cuarentena, en todo el país, medida que ha prorrogado en dos ocasiones y que ahora rige (en principio) hasta el próximo 26 de abril. La medida supone que con la excepción de aquellos que realicen actividades consideradas esenciales, las personas solo pueden salir de sus domicilios para realizar compras de alimentos en comercios de cercanía, ir a la farmacia, asistir a alguna persona que lo requiera, o pasear al perro. Las fuerzas federales y provinciales patrullan las calles y detienen a quienes circulen sin la justificación o el permiso necesario. En la última semana distintas provincias y la Ciudad de Buenos Aires también empezaron a exigir el uso de barbijos caseros o tapabocas en las calles o para quienes ingresen a comercios o usen el transporte público, que sigue circulando (con excepción del de larga distancia), aunque con una ocupación promedio inferior a 10% del que se registraba en días normales. Asimismo, a partir del lunes 20, la Ciudad de Buenos Aires anunció que los mayores de 70 años deberán solicitar un polémico permiso diario para salir de sus domicilios. ¿Cuál ha sido hasta ahora la respuesta del sistema sanitario?
Del mismo modo que en el resto de los países, los esfuerzos del gobierno y también del sector privado de la salud se enfocaron a instaurar protocolos de atención de pacientes sospechosos de COVID-19 y suspender intervenciones programadas, a modo de liberar camas de cuidados críticos para la atención de pacientes. El gobierno nacional anunció la construcción de ocho hospitales modulares de emergencia, con capacidad de 560 camas, mientras que el Ejército instaló un hospital de campaña en el Gran Buenos Aires. En la Ciudad de Buenos Aires se anunció la incorporación temporaria de 300 a 500 médicos, así como el retorno de aproximadamente 200 enfermeros jubilados o con licencia. Nadie sabe si alcanzará para cuando se produzca el pico de casos, pero, por el momento, el sistema no parece estár bajo presión. Un hospital público en Buenos Aires que había dispuesto un par de decenas de camas de terapia intensiva para COVID-19, por ejemplo, solo tenía una de ellas ocupada el miércoles 15. Sin embargo, crecieron las consultas por síntomas compatibles y la proporción de personal sanitario entre los casos confirmados de COVID-19 llega a 14%, resurgiendo reclamos por falta de equipos de protección. ¿Cuáles han sido las políticas de testeo?
Con el avance de la pandemia, el Gobierno nacional, que concentraba las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en un solo instituto de referencia, descentralizó su realización en decenas de centros a lo largo del país, siempre limitado a quienes encuadraban como caso sospechoso. Sin embargo, se han levantado voces críticas que reclaman testeos más masivos, a fin de obtener un panorama real de la diseminación de la pandemia en el país. Para el Dr. Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped, e infectólogo que integra el comité asesor del presidente en esta pandemia, las críticas son infundadas. Los testeos se realizan según la definición de caso que brinda el Ministerio de Salud y que se va actualizando conforme pasa el tiempo y de acuerdo con el momento particular de la epidemia, destacó en un comunicado. Hasta el 14 de abril en el país se habían realizado 24.374 pruebas diagnósticas desde el comienzo del brote, lo que equivale a 537,1 muestras por millón de habitantes. ¿Es suficiente? Juan Andrés Freire, Ph. D., científico de datos de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina, comentó a Medscape en español que la tasa de positividad (porcentaje de resultados positivos sobre el total de pruebas efectuadas) esta semana se encuentra por debajo de 10%, lo que, según estándares internacionales, sugiere que el nivel de testeo es correcto. Quizá estamos testeando un poco menos de lo deseado, lo que puede hacer pensar que hay personas asintomáticas en la calle, comentó a Medscape en español el Dr. De Vedia. «No tengo elementos para aventurar cuántos más, al menos, hasta que no se hagan pruebas serológicas. Pero eso no necesariamente es malo, porque puede contribuir a la inmunidad de rebaño». ¿Cuál ha sido la aceptación y eficacia preliminar de las medidas?
En líneas generales, el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social ha sido muy alto, con algo más de dificultades en asentamientos precarios y excepciones puntuales, como cuando miles de jubilados hicieron cola en los bancos al reabrir después de más de una semana. El viernes 9, cuando anunció la prolongación del periodo del aislamiento social, el presidente Fernández afirmó: «La cuarentena tiene sentido, hemos logrado acotar la velocidad de contagio, ganamos muchas vidas humanas». Para respaldarlo, el mandatario informó que antes de implementarse esa medida, un escenario pesimista proyectaba que al 10 de abril el número de infectados podría llegar a 45.000, con una ocupación de 83% de las camas de terapia intensiva del sistema público de salud. En realidad, para esa fecha había poco menos de 1.900 diagnósticos positivos en todo el país, y apenas 3,9% de camas ocupadas. Si teníamos 45.000 infectados, no quiero ni pensar en cuantas personas hubieran muerto, afirmó. Fernández también explicó que el tiempo de duplicación de casos subió de 3,3 a 10,3 días, lo que denota un aplanamiento de la velocidad de contagio. Cada día que pasa demuestra que la cuarentena funciona, aseguró el Dr. Sued a una radio de Santa Fe. «En otros países las cifras se multiplican todos los días, y en Argentina los contagios se mantienen estables, con este esfuerzo tan grande que estamos haciendo». ¿Qué se espera para las próximas semanas?
El presidente Fernández ya comentó que no va a haber un final de la cuarentena, sino una fase de cuarentena administrada, con flexibilización del confinamiento y restablecimiento gradual de ciertas actividades en determinadas jurisdicciones, aunque en conjunto con medidas que preserven el distanciamiento. El problema es que a diferencia de la situación de países como España o Italia, Argentina todavía no alcanza el pico de casos, que según el Dr. De Vedia «podría llegar para fines de mayo o junio, de acuerdo con los epidemiólogos», con el agravante de que va a coincidir con el aumento de la influenza estacional, y no está prohibido contraer ambas infecciones aunque existe esperanza de que la vacunación antigripal sea masiva y ayude a contener los casos. «Todavía en el mundo no tuvimos la oportunidad de observar cómo se comporta el virus en el periodo de un año. En el hemisferio norte la epidemia llegó en invierno y en nuestro país los primeros casos se dieron con clima cálido. Recién comienza la temporada otoñal, por lo cual no se puede determinar en qué momento va a suceder el pico máximo. Por eso, las medidas que se están aplicando ayudan a espaciar las nuevas infecciones en el tiempo», señaló el Dr. Cahn.

¿Qué ocurre en otros países de la región?
La pandemia de COVID-19 impone un desafío sin precedentes para la región y el resto del mundo y, según la directora de la Organización Panamericana de la Salud, todavía no ha golpeado con toda su fuerza en Latinoamérica y el Caribe. Por otra parte, la escasez de pruebas y las distintas etapas del ciclo pandémico en los países dificulta una real valoración de su diseminación y una comparación de la efectividad de las estrategias de contención y mitigación adoptadas por los distintos gobiernos.»Sería un poco cuesta arriba empezar a señalar países más afectados que otros, porque estamos viendo que ya la región tiene transmisión comunitaria amplia. El mensaje es que los países tienen que seguir preparándose y no bajar la guardia, porque seguirá el aumento de casos», anticipó el Dr. Espinal, de la Organización Panamericana de la Salud. Más adelante, cuando aumente la detección de los infectados y el número de pruebas realizadas en la región, podrá verse con más factibilidad y más claridad la magnitud del brote, añadió. Mientras tanto, cada país adopta un enfoque propio para enfrentar la pandemia, con fortalezas y debilidades. Chile, que confirmó sus primeros casos el mismo día que lo hizo Argentina, implementó una cuarentena menos estricta que su vecino trasandino, aunque con una política de testeos más agresiva. Quizás por esa razón, tiene casi cuatro veces más casos confirmados (7.917), pero una letalidad más baja (1,2%), porque detecta mayor cantidad de casos leves y asintomáticos, señalan sus autoridades.»Es triste hacer comparaciones en países latinoamericanos contando el número de muertos», manifestó a CNN Chile la Dra. Izkia Siches, presidenta del Colegio Médico de Chile. «Pero la capacidad de testeo en nuestro país ha sido muy superior desde los primeros días, y los países que no han tenido ese montaje (diagnóstico) deben adoptar medidas mucho más restrictivas, como cuarentenas totales». Uruguay tenía registrados al 14 de abril 521 casos de infectados (15% en personal de salud), con 8 muertes y cerca de la mitad recuperada. La cuarentena y las restricciones de movimiento no fueron tan rigurosas como en Argentina, y a la manera de Corea del Sur, habilitó la realización de testeos desde el auto. Las autoridades contemplan como estrategia ir liberando de forma gradual más actividades. Es conveniente abrir el grifo para modular la circulación del SARS-CoV-2, declaró el director general de la Salud, Miguel Asqueta: «No podemos eliminar el virus, tenemos que inmunizarnos de a poco». Perú, con 10.303 contagiados y 230 fallecidos al 14 de abril, uno de los países más golpeados en la región, continúa hasta el 26 de abril la inmovilización social obligatoria para todos los ciudadanos en el territorio nacional durante todo el día, con toque de queda nocturno, mientras que después de una semana canceló la controvertida disposición que imponía salidas diferenciadas de hombres y mujeres en días alternados. El sistema de salud de Ecuador fue particularmente desbordado en la provincia de Guayas, y en su capital, Guayaquil, desde donde se viralizaron imágenes de cadáveres que se acumulaban en las calles y domicilios. La Organización Panamericana de la Salud llegó a reconocer la heroicidad de los médicos que salvaron la vida de pacientes, aun sin equipos de protección a mano. El día 14 de abril los casos confirmados y muertes en el país sumaban 7.603 y 369, aunque las propias autoridades han admitido que el número real sería varias veces superior. De hecho, el gobierno informó que en Guayas hubo 6.700 decesos en la primera quincena de abril, cuando la cifra usual sería de 1.000, lo cual podría deberse al impacto de la pandemia de COVID-19. Se mantienen el toque de queda de 15 horas, el confinamiento de personas, la restricción vehicular y el cierre de fronteras. En Colombia las medidas de aislamiento voluntario y obligatorio, en algunos sectores, regirán en principio hasta el 27 de abril, aunque hay planes de que continúen algún tiempo más. También hay cierre de fronteras. Al 14 de abril, el país acumulaba 2.979 pacientes con COVID-19, y 127 víctimas fatales, la mayor parte en Bogotá, que dispuso salidas diferenciadas de hombres y mujeres (salvo 20 minutos diarios para pasear al perro). Según el ministro de Salud, el Dr. Fernando Ruiz, «dados los resultados en el índice de transmisión se puede decir que estamos en etapa de supresión, es decir, muy cerca a bajar la curva». Pero una epidemióloga colombiana, la Dra. Zulma Cucunubá, del Imperial College de Londres, Inglaterra, aclaró en su cuenta de Twitter: No significa que se aplane la curva. Significa que se reduce la velocidad de la primera curva. Pero nos esperan varias curvas por largo tiempo. Venezuela implementó el 16 de marzo el «estado de alarma constitucional» y la cuarentena, y el sábado 11 decidió prolongarlo 30 días, incluyendo la suspensión de clases y la prohibición de viajar entre estados. El presidente Nicolás Maduro invitó a la población a seguir perseverando para tener la pandemia bajo control.Al 14 de abril, los registros oficiales de la Organización Mundial de la Salud contabilizaban apenas 181 contagios y 9 muertes. En Centroamérica y el Caribe hispano, según el reporte de la Organización Mundial de la Salud del 14 de abril, el país con más notificaciones de contagios y muertes por COVID-19 era Panamá (3.400 y 87), seguido por República Dominicana (3.167 y 177), Cuba (726 y 21) y Costa Rica (595 y 3). La mayoría de los países ha implementado medidas de aislamiento social totales o parciales, obligatorias o voluntarias, con la notable excepción de Nicaragua, que incluso ha alentado reuniones masivas. Solo reporta 9 contagios y una muerte. «La respuesta de las autoridades nicaragüenses a la grave amenaza que supone COVID-19 pone en evidencia una vez más que el gobierno del presidente Daniel Ortega no asume ninguna responsabilidad sobre los derechos humanos de los nicaragüenses, dejándolos en total desprotección», señaló Erika Guevara Rosas, directora para las Américas de Amnistía Internacional. Ninguno de los países en la región de las Américas ha llegado al pico de casos o momento más álgido, aunque especialistas instaron a preservar las medidas de higiene, la protección con barbijos o mascarillas y otras medidas de distanciamiento social, incluso cuando empiecen a descender los casos. Quizás durante varios meses. «En el Everest muere mucha gente tanto en el ascenso como en el descenso», alertó el Dr. Conrado Estol, neurólogo argentino formado en Estados Unidos.

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