Por Damian McNamar
Un panel de expertos en enfermedades infecciosas advierte contra el uso rutinario de bamlanivimab (Eli Lilly) y señala que el remdesivir (Veklury) puede acortar el curso clínico de COVID-19, que podría ser crítico «a medida que los hospitales se llenen» en los Estados Unidos.
El grupo también dijo que los anticuerpos monoclonales aprobados para uso de emergencia por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y aún en desarrollo son prometedores, aunque se necesitan más datos de ensayos clínicos.
Estas y otras recomendaciones aparecen en las pautas actualizadas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA), publicadas el 18 y 22 de noviembre.
«El panel de directrices dio una recomendación condicional contra el uso rutinario de bamlanivimab», dijo Adarsh Bhimraj, MD, copresidente del Panel de Expertos en Directrices de Tratamiento y Manejo de IDSA COVID-19.
El 10 de noviembre, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia ( EUA) para bamlanivimab para su uso en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado.
«Tuvimos un comentario de que podría usarse en pacientes que tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave, como se describe en la Autorización de uso de emergencia de la FDA [EUA] emitida la semana pasada», dijo. Añadió que el uso debe seguir una discusión informada entre el proveedor y el paciente, en la que «el paciente da un valor muy alto a los beneficios inciertos y un valor bajo a los eventos adversos inciertos».
La justificación del panel se basó en parte en el análisis intermedio del ensayo de fase 2 BLAZE-1 , que encontró que el 1,6% de las personas asignadas al azar a bamlanivimab tuvieron una visita al departamento de emergencias u hospitalización en comparación con el 6,3% de las que recibieron un placebo.
«Pensamos que la estimación era demasiado frágil porque el número en cada brazo era muy bajo. Incluso un pequeño cambio en estos números podría hacer que la diferencia no fuera significativa», dijo Bhimraj, jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas Neurológicas en el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio.
El 21 de noviembre, la FDA otorgó un EUA a la combinación de anticuerpos monoclonales casirivimab e imbdevimab (Regeneron), indicada para COVID-19 leve a moderado.
«Sorprendentemente, los resultados preliminares publicados en la EUA se parecen mucho al bamlanivimab», dijo Bhimraj.
A diferencia del bamlanivimab, para el cual se publicaron los detalles del ensayo, el panel aún no tiene la totalidad de los datos sobre casirivimab e imbdevimab y, por lo tanto, aún no está haciendo una recomendación. «Queremos ser cautelosos como panel de directrices. Estamos esperando ansiosamente la publicación completa», agregó.
«Creo que estos anticuerpos monoclonales muestran un potencial de beneficio, pero como dijo el Dr. Bhimraj, es muy difícil con los números relativamente pequeños de los que estamos hablando», dijo Rajesh T. Gandhi, MD, copresidente de IDSA COVID- 19 Panel de expertos en guías de tratamiento y manejo.
Las preguntas restantes incluyen el grado de eficacia que tendrán estas terapias con anticuerpos, así como qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse, agregó Gandhi, quien también es profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y director de Educación y Servicios Clínicos del VIH en el Hospital General de Massachusetts. en Boston.
Además, aunque parece haber un suministro adecuado de remdesivir y dexametasona , por ejemplo, la disponibilidad y distribución de anticuerpos monoclonales podría presentar desafíos logísticos. Es necesario abordar la priorización de los pacientes de alto riesgo que reciben esta terapia y garantizar la equidad y el acceso a las comunidades más afectadas por COVID-19, incluidas las minorías y las poblaciones socioeconómicas bajas, dijo Gandhi.
Las recomendaciones del panel con respecto al uso de remdesivir «se han mantenido en gran medida iguales», dijo Gandhi. La evidencia indica que la recuperación es más rápida con remdesivir a los 10 días frente a los 15 días en personas que toman un placebo.
En el ensayo ACTT-1 , por ejemplo, los participantes del grupo de tratamiento se recuperaron en una media de 10 días frente a los 15 días del grupo de placebo.
Por lo tanto, el panel de la IDSA continúa recomendando el tratamiento con remdesivir para los pacientes hospitalizados con COVID-19.
«A medida que los hospitales de los Estados Unidos se llenan, el panel de la IDSA cree que el efecto del remdesivir sobre la aceleración de la recuperación podría ser un beneficio importante, y es por eso que seguimos sugiriendo su uso», dijo Gandhi.
Cuando se le preguntó sobre el ensayo patrocinado por la Organización Mundial de la Salud que no mostró ningún beneficio en términos de mortalidad, respondió: «Remdesivir no es un jonrón, necesitamos mejores medicamentos».
Por el contrario, el panel no recomienda el uso de la terapia de combinación de lopinavir / ritonavir inhibidor de la proteasa, basándose en parte en los datos de una preimpresión del estudio Solidarity .
El ensayo de etiqueta abierta Solidarity en 30 países, patrocinado por la OMS, evaluó la hidroxicloroquina, el interferón, lopinavir / ritonavir y remdesivir en personas hospitalizadas con COVID-19.
Ninguno de estos medicamentos mostró un efecto sobre la mortalidad, dijo Gandhi. «Claramente se necesitan mejores medicamentos que mejoren la supervivencia».
La dexametasona sigue siendo el único agente que se ha demostrado que reduce la mortalidad en personas hospitalizadas con COVID-19, agregó.
Después de una revisión crítica de los estudios que han surgido desde la última recomendación de la IDSA con respecto al tocilizumab (Actemra) en septiembre, «el panel aún mantuvo la recomendación contra el uso rutinario de tocilizumab en pacientes hospitalizados con COVID-19», dijo Bhimraj.
La guía se basa en ensayos que incluyen COVACTA y EMPACTA. El tratamiento con tocilizumab no se asoció con diferencias significativas en la mortalidad. En estos y otros estudios, «realmente no encontramos una diferencia significativa, y ese fue el motivo de la recomendación condicional contra el uso rutinario de tocilizumab en pacientes hospitalizados», dijo Bhimraj.
«Sabemos que el tratamiento con tocilizumab puede provocar una reducción en los niveles de proteína C reactiva», lo que podría indicar a los investigadores qué participantes estaban recibiendo tratamiento activo frente a placebo, dijo.
El jurado aún delibera sobre la combinación de Baricitinib y Remdesivir
La FDA otorgó un EUA a la combinación de remdesivir y baricitinib (Olumiant) el 19 de noviembre. Sin embargo, el panel de la IDSA se reserva su recomendación sobre esta combinación terapéutica hasta que surjan más datos.
«Todavía no tenemos los resultados completos del estudio ACTT-2, y la información que tenemos es la que está disponible en la EUA», dijo Bhimraj. El panel espera emitir una guía una vez que la totalidad de los datos estén disponibles.
Las preguntas sin respuesta incluyen por qué los investigadores eligieron una dosis de 4 mg de baricitinib (el doble de la dosis de 2 mg que se usa comúnmente para tratar la artritis reumatoide ) y cuántos pacientes en el ensayo también fueron tratados con esteroides.
Gandhi estuvo de acuerdo en que la proporción de pacientes que toman esteroides es «realmente una consideración importante». Añadió que la dexametasona se ha convertido en un estándar de atención porque reduce la mortalidad, así como la cantidad de personas que requieren oxígeno. Dijo que será importante saber cómo se compara la combinación de baricitinib / remdesivir con la dexametasona.
«No se desea administrar un medicamento con un beneficio menos seguro que un medicamento para el que hay un beneficio más seguro», dijo Gandhi.
Posibilidades futuras
«Es importante seguir estudiando los anticuerpos monoclonales, particularmente en combinaciones», dijo Gandhi. Los investigadores están investigando formulaciones distintas a la infusión intravenosa para hacer que la terapia sea más conveniente. Por ejemplo, una inyección subcutánea como la insulina haría que la administración en el hogar fuera más una posibilidad.
Los investigadores también están analizando la terapia antiviral oral, los antivirales inhalados y la promesa de usar la terapia con interferón. Gandhi agregó que también hay «mucho trabajo en torno a los medicamentos para reducir el exceso de inflamación que provoca un COVID-19 muy grave».
«Noticias emocionantes» sobre la vacuna AstraZeneca
Aunque no forma parte de las pautas de IDSA, «vimos las noticias de AstraZeneca esta mañana, lo cual es emocionante», dijo Gandhi durante una conferencia de prensa hoy.
A diferencia de las vacunas de ARN mensajero Pfizer y Moderna, que utilizan el material genético del virus para producir las proteínas del virus que provocan una respuesta inmune, la vacuna AstraZeneca / Universidad de Oxford utiliza un vector viral para transportar la proteína SARS-CoV-2, para que el cuerpo produce una respuesta inmune.
«Estoy encantado de que varias vacunas diferentes estén mostrando efectos importantes a tasas más altas que la referencia de la FDA del 50%, y estas están superando con creces eso», dijo Gandhi.
«Una cosa interesante del comunicado de prensa de AstraZeneca es que muestran una reducción de la infección asintomática», agregó. «Eso es fundamental porque sabemos que gran parte de la transmisión del SARS-CoV-2 proviene de personas asintomáticas».
Razones para el optimismo
En respuesta a una pregunta sobre si los expertos se sienten más optimistas sobre COVID-19, Bhimraj dijo que es cautelosamente optimista. «Hemos avanzado enormemente en agentes terapéuticos y en cómo el mundo se ha unido en medio de una catástrofe para colaborar, diferenciando nuestras diferencias, para hacer ensayos. Eso es loable».
Gandhi dijo que se sentía más optimista que en la primavera. Señaló que los médicos y los investigadores saben mucho más sobre las posibles complicaciones de la coagulación de la sangre, cómo ayudar a los pacientes a través del COVID-19 grave y mantenerlos desconectados del ventilador siempre que sea posible, y cómo administrar dexametasona para reducir el riesgo de muerte.
Sin embargo, esos beneficios se encuentran en los pacientes hospitalizados y «necesitamos formas de evitar que las personas ingresen al hospital, y es por eso que estamos analizando los anticuerpos monoclonales», dijo Gandhi. «Si se confirma en ensayos más grandes, será un gran avance».
«Necesitamos mantener nuestro enfoque en la prevención y volver a nuestra idea de aplanar la curva. Eso es fundamental para que nuestros sistemas de salud no se abrumen durante este aumento masivo en el que estamos», dijo Gandhi. «Así que el enmascaramiento y el distanciamiento social son tan importantes como siempre lo han sido».
En: https://www.medscape.com/viewarticle/941479