Michael S. Saag, M.

Esta publicación de la revista comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas del autor.

Una mujer de 28 años es llevada al departamento de emergencias luego de una colisión automovilística. Ella no tiene lesiones clínicamente significativas más que un un hueso fracturado. Una prueba de detección de drogas en orina es positiva para opioides y marihuana. Como parte de un programa de detección universal, se somete a pruebas de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los resultados son positivos. La paciente es soltera y heterosexual, e informa que no usa drogas inyectables, pero ocasionalmente cambia el sexo por drogas. Ella no se ha hecho la prueba del VIH anteriormente. Sus otros estudios de laboratorio de rutina son normales excepto por una linfopenia leve. ¿Cómo evaluaría y trataría más a este paciente?

Cuando se identificó por primera vez el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a principios de la década de 1980, se creía que estaba restringido a un pequeño número de grupos de riesgo. A medida que se conocía más información sobre el cuadro epidemiológico de la transmisión del VIH, quedó claro que la infección se transmitió principalmente a través del contacto sexual y la sangre (incluido el uso de drogas inyectables), así como perinatalmente. En los Estados Unidos, el VIH tipo 1 (VIH-1) es el virus predominante, mientras que el VIH tipo 2 (VIH-2) es endémica en otras áreas del mundo (por ejemplo, África Occidental).

En 2018, se diagnosticaron aproximadamente 38,000 nuevos casos de infección por VIH en los Estados Unidos y sus territorios. Aunque la transmisión perinatal en los Estados Unidos ha disminuido a niveles muy bajos debido a la detección de rutina del VIH y al inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en el VIH,  los casos de mujeres infectadas durante el embarazo, adolescentes y adultos disminuyeron solo un 7% entre 2014 y 2018.4 Desde la década de 1980, las poblaciones más afectadas por la infección por el VIH han cambiado y la infección por el VIH ahora se diagnostica de manera desproporcionada en personas pobres, marginadas y tienen grandes barreras para la atención médica. En 2018, el 21% de las nuevas infecciones por el VIH se diagnosticaron en jóvenes, el 69% se diagnosticó en hombres que tienen sexo con hombres, el 10% en usuarios de drogas inyectables, el 42% en poblacion de raza negra y el 27% en personas de ascendencia hispana o latina.  Una cuarta parte de todos los casos nuevos ocurren en personas blancas, que representan el 73% de la población.

Se estima que 1 de cada 7 personas con infección por el VIH en los Estados Unidos desconoce la infección. Muchas personas en riesgo, en particular, los miembros de minorías raciales y étnicas, no tienen acceso regular a la atención médica y, por lo tanto, no reciben un diagnóstico hasta que presenten una enfermedad avanzada, cuando los tratamientos pueden ser menos efectivos y el riesgo de muerte es mayor.

En 2019, Estados Unidos inició el plan «Poner fin a la epidemia del VIH» con el objetivo de reducir el número de nuevas infecciones en un 75% para 2025 y en un 90% para 2030. El plan incluye cuatro componentes: identificar a todas las personas con infección por el VIH, preferiblemente temprano; para tratarlos con éxito con TAR ; para prevenir nuevas infecciones; y responder rápidamente a los brotes a medida que ocurren. La base de los dos primeros componentes incluye la minimización de las brechas en los diagnósticos, la mejora de la vinculación con la atención, el inicio rápido de la terapia para la infección por VIH y el mantenimiento de la supresión viral a través de la retención exitosa en la atención.

EXAMEN DE VIH

Las pautas de EE. UU. Recomiendan que todas las personas sexualmente activas se realicen la prueba del VIH al menos una vez y que aquellas que tienen un alto riesgo continuo de infección se hagan la prueba al menos una vez al año. Las personas con alto riesgo se definen como aquellas con una infección de transmisión sexual incidente; parejas sexuales de personas con infecciones de transmisión sexual; personas que han tenido más de una pareja sexual (o cuyas parejas sexuales han tenido más de una pareja) desde su prueba de VIH más reciente; usuarios de drogas inyectables; y personas que intercambian sexo por dinero o drogas. También se recomiendan las pruebas después del diagnóstico de incidentes de infecciones de transmisión sexual y durante el embarazo.

Según datos del Sistema Nacional de Vigilancia del VIH de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), a más del 75% de las personas en categorías de alto riesgo que habían consultado a un proveedor de atención primaria durante el año anterior no se les ofreció una prueba del VIH. 5 y muchos pacientes con infección por VIH no diagnosticada tuvieron múltiples visitas de atención médica antes de recibir una prueba de VIH. Esta falta de pruebas es una falla del sistema de atención médica, porque cada encuentro es una oportunidad para reducir la incidencia de la transmisión del VIH. Hasta un 38% de las nuevas infecciones por el VIH son transmitidas por personas que desconocen su estado serológico. Además, una vez que se identifica la infección por el VIH y se trata adecuadamente para mantener los niveles de ARN del VIH por debajo de 200 copias por mililitro, los pacientes pueden tener una vida casi normal abarcan y no transmiten el virus a otros.

Varios estudios han demostrado que en los entornos de atención médica (incluidos los departamentos de emergencia y las clínicas de enfermedades de transmisión sexual y de atención primaria), se identifican más infecciones por el VIH con el uso de pruebas de rutina de «exclusión voluntaria» (es decir, a todos los pacientes adultos se les informa que un VIH se puede realizar la prueba, pero pueden optar por no participar si así lo desean) que con las pruebas dirigidas por un médico. Las recomendaciones para las pruebas de exclusión voluntaria han estado vigentes desde 2006. Se ha demostrado que las pruebas de rutina en el departamento de emergencias son rentables.

Hay muchas pruebas disponibles para diagnosticar con precisión la infección por VIH. La elección de la prueba más apropiada para una presentación clínica determinada depende de la comprensión de la historia natural de la infección por VIH (es decir, qué marcador está presente en un punto determinado después de la infección), el volumen de la muestra y la especificaciones de rendimiento de la prueba. Durante el período de ventana, antes del establecimiento de la viremia en el día 5, no se puede detectar la infección. Entre los días 6 y 8, el virus puede detectarse mediante una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT). Las proteínas virales (antígeno p24) se pueden detectar entre los días 13 y 20. Los anticuerpos, inicialmente en forma de IgM, son detectables para el día 20 y la IgG es detectable para el día 30. La mayoría de los pacientes se presentan mucho después de la infección inicial, cuando las pruebas de los anticuerpos y el ácido nucleico son positivos.

Pruebas de laboratorio recomendadas para detectar el VIH en muestras de suero o plasma. Debido al alto costo de la NAAT, las pruebas de combinación de antígeno-anticuerpo, que utilizan el antígeno p24 para identificar a los pacientes en las primeras etapas de la infección, son ahora las pruebas estándar en los laboratorios hospitalarios y comerciales. La mayoría de estas pruebas pueden detectar infecciones por VIH-1 y VIH-2.

Varias pruebas rápidas disponibles en el punto de atención utilizan una de dos técnicas: flujo lateral o flujo continuo. Una vez que los anticuerpos se unen a los antígenos, son detectados por un indicador. Las pruebas rápidas pueden utilizar sangre completa (<10 a 50 μl) recogida por punción digital o un hisopo oral como muestras; estas pruebas son convenientes y fáciles de administrar. Aunque la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas suelen ser superiores al 98%, las pruebas de laboratorio son más precisas, especialmente en la infección temprana, y son necesarias para confirmar cualquier diagnóstico realizado sobre la base de una prueba rápida en el lugar de atención.

Todas las personas que reciben un diagnóstico de infección por el VIH deben ser derivadas para el inicio del TAR y el seguimiento a largo plazo. Según los datos de vigilancia de los CDC de 2018, solo el 78% de los pacientes están vinculados a la atención dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico, y la supresión viral sostenida se logra en solo el 55 al 60% de las personas (y un porcentaje menor de adolescentes y adultos jóvenes infectados) con diagnóstico VIH.

Cuanto antes se programe una visita clínica inicial después del diagnóstico, más probable es que el paciente se presente a la visita.23 Un ensayo en África subsahariana mostró que el inicio «inmediato» del TARV en el momento de un resultado positivo en el hogar La prueba basada en la prueba aumentó el seguimiento con atención.  En países ricos en recursos se han reportado hallazgos similares relacionados con el inicio inmediato de la terapia en el lugar de la prueba, aunque las barreras estructurales a menudo bloquean la implementación de la terapia inmediata, especialmente en los departamentos de emergencia agitados. En los Estados Unidos, el inicio  “rápido” del TAR, dentro de la semana posterior al diagnóstico, es la práctica recomendada Establecer una relación activa con el paciente, brindar asistencia para programar la primera cita, mantener el contacto con el paciente hasta la primera visita. y abordar cualquier obstáculo para acudir a la primera cita (p. ej., transporte) se asocian con una mayor incidencia de vinculación con el tratamiento.

Se debe realizar una evaluación integral de la ingesta en la visita inicial. La historia clínica debe centrarse en el riesgo para otras personas asociado con la exposición del paciente, así como la salud sexual del paciente, el uso continuo de sustancias (incluido el alcohol) y trastornos de salud mental. Se debe realizar un examen físico para evaluar signos de infección avanzada por VIH como aftas, candidiasis vaginal, infección por el virus del herpes simple, sarcoma de Kaposi, linfadenopatía, retinopatía, alteraciones del estado mental y emaciación. El asesoramiento debe abordar las implicaciones de un diagnóstico de VIH, la importancia de revelar el estado del VIH del paciente a algunos amigos o parientes de confianza (para apoyo emocional) y parejas sexuales establecidas, y las barreras potenciales para asistir a citas futuras (p. Ej., Falta de transporte, inseguridad alimentaria y falta de vivienda [que puede hacer que una persona priorice la supervivencia diaria sobre las visitas médicas] y la violencia interpersonal). Los temas específicos de discusión con respecto a la prevención de la transmisión a otras personas deben incluir el uso rutinario de condones durante la actividad sexual y evitar compartir agujas u otro equipo durante el uso de drogas intravenosas.

Los pacientes deben estar seguros de que pueden esperar una esperanza de vida casi normal y sin riesgo de transmisión a otros una vez que se logra y se mantiene la supresión viral con el TAR. De 2011 a 2017, entre los pacientes que reciben regímenes estándar de TAR, la incidencia de muerte es de 5 años después del diagnóstico diferían en sólo 2,7 puntos porcentuales de los de los controles de la misma edad.

Con raras excepciones, el TAR debe iniciarse en la primera visita a la clínica. La razón principal para no iniciar el tratamiento es que el paciente se identifica como un «controlador de élite» (es decir, una persona que no tiene ARN del VIH detectable en la presentación) o no está listo para comenzar el tratamiento por razones personales. La retención en la atención mejora cuando se prescribe TAR en la visita inicial y no se retrasa.

Las pautas sugieren el uso de una terapia basada en el inhibidor de la transferencia de la cadena de integrasa (INSTI) con tenofovir (ya sea tenofovir disoproxil fumarato [TDF] o tenofovir alafenamida fumarato [TAF]) y lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC). A menudo, el TAR se prescribe antes de que se disponga de los resultados de laboratorio iniciales; por lo tanto, en la primera visita, la terapia inicial debe limitarse a bictegravir-FTC-TAF o dolutegravir más una combinación de dosis fija (TDF-FTC, TDF-3TC o TAF-FTC), debido a su efectividad, lado aceptable perfil de efecto, actividad contra el virus de la hepatitis B (VHB) y una barrera más alta para el desarrollo de resistencia que otras opciones. Los regímenes se pueden ajustar una vez que se conocen el nivel de ARN del VIH, el recuento de CD4 y los datos renales, hepáticos, del VHB, del virus de la hepatitis C (VHC) y del VIH. Los datos pueden indicar que el tratamiento puede simplificarse a una sola tableta de dos fármacos (dolutegravir-3TC ). Los tratamientos de TAR recomendados han producido una supresión virológica sostenida superior al 90% en los ensayos clínicos.

Profilaxis primaria contra infecciones oportunistas en personas con infección por VIH.

El inicio del TAR en pacientes con infecciones oportunistas activas o afecciones subyacentes y en mujeres embarazadas está fuera del alcance de esta revisión. En general, el uso de un régimen que incluye un INSTI que no requiere refuerzo farmacológico con cobicistat suele ser la mejor opción en pacientes con estas afecciones debido a la potencia, los perfiles farmacocinéticos y las interacciones medicamentosas reducidas asociadas con estos regímenes.

Las visitas de seguimiento deben realizarse de 4 a 6 semanas después del inicio del TAR y luego cada 3 a 4 meses hasta que se logre la supresión virológica. Una vez que la supresión se mantiene durante un año, las visitas de seguimiento deben realizarse cada 6 meses. En cada visita, la evaluación de la adherencia al régimen de TAR y cualquier efecto adverso es esencial. Cualquier dificultad con el régimen debe abordarse durante la visita y, si se justifica, debe cambiarse el régimen. Se deben realizar pruebas de y se debe evaluar al paciente para detectar infecciones de transmisión sexual, uso continuo de sustancias (incluido el alcohol), trastornos de salud mental y barreras para mantener la salud (incluidos problemas de vivienda, inseguridad alimentaria, violencia doméstica, y otros determinantes sociales del cuidado). Es posible que se justifiquen cambios en la medicación o ajustes en las dosis si se detectan nuevas anomalías renales, hepáticas o hematológicas en las pruebas de laboratorio. El asesoramiento, idealmente en el mismo centro de atención, debe estar disponible si el paciente tiene un trastorno de salud mental nuevo o recurrente.

No todos los pacientes alcanzan niveles de virus «indetectables»; algunos tienen un nivel de virus mantenido de forma constante entre 50 y 100 copias por mililitro debido a un gran depósito de células infectadas de forma latente. En tales pacientes, la nueva replicación se detiene con TAR y no es necesario ningún ajuste adicional en el tratamiento. Por el contrario, si una carga viral se mide en más de 50 copias por mililitro después de la supresión viral previa a 50 copias por mililitro o menos, la medición debe repetirse rápidamente y debe evaluarse la adherencia a la medicación y el perfil de efectos secundarios. Un nivel de ARN del VIH confirmado por encima de 200 copias por mililitro debe impulsar la evaluación de la resistencia viral, incluida la evaluación de la resistencia al INSTI si el paciente está recibiendo un régimen de TAR basado en el INSTI.

Más del 85% de los pacientes que reciben atención de manera constante han mantenido la supresión virológica de forma indefinida.  Después de un año de supresión viral estable, la atención clínica suele pasar a la atención primaria y el VIH pasa a ser un foco secundario durante las visitas de rutina. Los pacientes pueden recibir atención tanto de una clínica de VIH como de un proveedor de atención primaria, o se puede brindar atención primaria en la clínica de VIH. El aumento de peso es común, especialmente entre los pacientes que comienzan a recibir un régimen basado en el INSTI combinado con TAF, aunque el mecanismo del aumento de peso aún no se comprende por completo. Se debe realizar un seguimiento de los pacientes para detectar afecciones coexistentes, como obesidad, diabetes mellitus y otras enfermedades metabólicas. trastornos, cáncer y enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas. Estos trastornos ocurren con más frecuencia y a una edad más temprana en pacientes con infección por VIH tratada con éxito que en los controles de la misma edad.

Más del 42% de las nuevas infecciones por el VIH son transmitidas por personas que se sabe que están infectadas por el VIH pero que ya no reciben atención; este hecho subraya la necesidad de estrategias efectivas para la retención en el cuidado. Aún se están desarrollando las mejores prácticas para lograr este objetivo. Atención centralizada, el uso de equipos bilingües y biculturales, tratamiento con buprenorfina en la clínica para pacientes con trastorno por uso concomitante de opioides, servicios especializados para la transición de la cárcel a la clínica, intervenciones conductuales y un mayor contacto con el paciente a través de programas de navegación han sido exitoso. Llamar a los pacientes por teléfono si no se presentan a las citas programadas es uno de los medios más efectivos para retener a los pacientes en la atención. Una intervención que involucró folletos, carteles y mensajes verbales cortos que transmiten la importancia de las visitas de atención médica continuas se asoció con una mayor incidencia de retorno para citas posteriores que ninguna intervención de este tipo.

Con el éxito del TAR en las últimas dos décadas y medio, la población de personas infectadas por el VIH está envejeciendo. En los Estados Unidos, más del 50% de los pacientes que reciben atención por infección por VIH son mayores de 50 años; El 18% son mayores de 60 años, y las personas mayores con infección por el VIH tienen un mayor riesgo de tener resultados de salud deficientes que las personas de edad similar sin infección por el VIH. Los trastornos cardiovasculares, renales, neurocognitivos y de salud mental incidentes ocurren a edades más tempranas en personas Infección por VIH que en los controles de la misma edad. Los pacientes mayores con infección por VIH tienden a tener peores resultados que los pacientes más jóvenes debido a la mayor probabilidad de polifarmacia, fragilidad, aislamiento social y estigma. Se necesitan más datos para orientar la atención de los pacientes a medida que envejecen.

Se dispone de directrices profesionales con respecto al cribado, la selección de un régimen de TAR para pacientes individuales y la atención primaria para pacientes con infección por VIH. Las recomendaciones que se presentan aquí concuerdan con estas pautas.

La paciente descrita en la viñeta estaba en riesgo de infección por VIH debido a un trastorno por consumo de opioides y su participación en el sexo a cambio de drogas. El diagnóstico a través de la detección sistemática de exclusión voluntaria en el departamento de emergencias subraya el beneficio de este enfoque, porque de lo contrario, el diagnóstico probablemente se habría realizado mucho más tarde. Se debe programar una cita en una clínica de VIH dentro de 1 semana después del diagnóstico para una evaluación de referencia (una historia social detallada y pruebas de laboratorio, incluidas pruebas para otras infecciones de transmisión sexual y evaluación del recuento de CD4 y la carga viral) y el inicio inmediato de ART, y debe ser referida para el manejo del abuso de sustancias. Se le debe asesorar sobre la divulgación de su estado serológico respecto del VIH a personas de confianza y parejas sexuales, la importancia de usar condones y evitar compartir agujas para reducir la transmisión de la enfermedad, la necesidad de continuar recibiendo el TAR según lo prescrito y regresar para seguimiento y la expectativa de una esperanza de vida casi normal si se logra y se mantiene la supresión viral. En citas posteriores, se debe evaluar de forma rutinaria la adherencia y cualquier efecto adverso del TAR, así como el uso de sustancias y otros factores sociales que puedan interferir con la adherencia al tratamiento en curso.