Jeremiah Johnson, M.P.H., Amy Killelea, J.D., y Kenyon Farrow
Los Estados Unidos no han logrado construir y mantener infraestructura de salud pública y sistemas de respuesta rápida que puedan llegar adecuadamente a las comunidades vulnerables durante las crisis de salud pública. A pesar de más de 40 años de respuesta al VIH e importantes avances en la prevención primaria y secundaria, la tasa de nuevas infecciones se ha mantenido en 35.000 por año, y las disparidades raciales están empeorando. Fallos similares fueron evidentes en la respuesta al mpox el verano pasado, con las comunidades más vulnerables una vez más soportando la peor parte de una nueva amenaza viral. No es demasiado tarde para dar marcha atrás, pero hacerlo se necesitará voluntad política y compromiso. Un nuevo enfoque para acceder a la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) podría proporcionar un plan para responder a otras emergencias de salud pública. Durante el último año y medio, expertos en política sanitaria, defensores comunitarios de la PrEP y proveedores de servicios sanitarios han sentado las bases para ampliar los esfuerzos innovadores en la prevención del VIH, tal y como recomiendan los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los defensores piden un programa que faculte al gobierno federal para garantizar precios justos de salud pública para los medicamentos de la PrEP y las pruebas de laboratorio relacionadas para las personas no aseguradas; desarrolle la capacidad a través de una red de proveedores de PrEP, que abarque a los proveedores de atención clínica, así como a las organizaciones comunitarias no clínicas y otros socios que puedan llegar a las personas que no tienen acceso a los centros de atención médica tradicionales; e invierta en esfuerzos de educación comunitaria.
En julio de 2022, dos de nosotros y varios otros colegas publicamos una propuesta para un programa nacional de PrEP, encabezado por un grupo de Johns Hopkins; nuestro artículo apareció junto a varios otros que presentaban análisis de expertos sobre enfoques para un acceso equitativo a la PrEP. Una versión anterior de nuestra propuesta fue una inspiración clave para la solicitud del gobierno de Biden en marzo del programa «PrEP para todos para acabar con la epidemia del VIH» como parte del presupuesto del año fiscal (AF) 2023, que amplificó la defensa que finalmente llevó al Congreso a pedir a los CDC que apoyaran la aceptación de la PrEP como parte del proceso de asignaciones del AF 2023. Aprovechando el impulso de la petición del Presidente, el recién formado Grupo de Trabajo del Programa Nacional de PrEP, formado por cerca de 120 organizaciones líderes en VIH/sida, pasó gran parte de 2022 abogando por la financiación inmediata y la puesta en marcha de dicha iniciativa. En septiembre, los defensores celebraron la cumbre «PrEP in Black America», que aportó más recomendaciones de expertos para un programa nacional de PrEP realmente eficaz.
El escenario está preparado para un acceso nacional innovador a la PrEP, pero para hacerlo realidad, el Congreso y la administración tendrían que actuar. La limitada financiación asignada a la iniciativa «Acabar con la epidemia de VIH en EE.UU.» en el presupuesto del año fiscal 2023 podría ser un primer paso hacia la creación de un programa nacional de PrEP para personas sin seguro o con seguro insuficiente, pero se necesitan más medidas.
Creemos que la negociación federal de los precios de los medicamentos y las pruebas de laboratorio para las personas sin seguro tendría que ser fundamental para un programa nacional de PrEP. En el caso de los medicamentos, la negociación podría comenzar con el genérico tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina (TDF-FTC). El precio de lista actual del TDF-FTC es inferior a 20 dólares al mes, pero los programas que atienden a personas sin seguro tienen dificultades para obtenerlo a ese precio debido a los márgenes impuestos por los gestores de beneficios farmacéuticos. Además, la PrEP genérica sigue estando lamentablemente infrautilizada a pesar de su excelente perfil de seguridad y eficacia, en parte debido a un mosaico de sistemas de cobertura y adquisición de medicamentos ineficientes y conflictivos que han sido diseñados para dar preferencia a los medicamentos de marca más caros. Un programa nacional de PrEP podría agilizar el acceso a través de un programa federal y permitir al gobierno federal negociar un precio justo para la salud pública con cualquier fabricante de genéricos que quisiera participar. El programa podría entonces aprovechar las farmacias dispuestas, utilizando los mecanismos existentes de adquisición de medicamentos que permitirían reembolsar a las farmacias por suministrar medicamentos en el marco del programa. El TDF-FTC genérico no es adecuado para todo el mundo, por lo que un programa nacional de PPrE debería incluir eventualmente la negociación de los precios de los medicamentos de marca, incluidos los nuevos productos de acción prolongada que pueden aumentar la adherencia pero que también son caros.
Los problemas de variabilidad de costes e inasequibilidad que observamos con los medicamentos de la PPrE también se aplican a las pruebas de laboratorio de la PPrE, cuyos precios varían considerablemente en todo el país y suponen más de 1.000 dólares en costes anuales en efectivo por persona en muchos lugares.3 Un mecanismo similar podría permitir la negociación federal de los precios de laboratorio de los laboratorios comerciales participantes.
Sólo el 25% de los 1,2 millones de personas en Estados Unidos que se beneficiarían de la PPrE la utilizan actualmente. Aunque un programa nacional de PrEP sólo prestaría servicios a quienes no tienen seguro, ese grupo representa una gran proporción de la población de riesgo. Los activistas piden una inversión de 400 millones de dólares para crear un programa nacional, que podría ampliarse con el tiempo. Ampliar el uso de la PrEP de esta forma evitaría nuevas infecciones por el VIH y los elevados gastos que conllevan durante toda la vida, que los CDC calculan en 501.000 dólares por infección. Varios estudios han descubierto que la PPrE podría ser una intervención rentable si se dirigiera a las personas con mayor riesgo de infección por el VIH, pero sólo si el coste de los fármacos fuera lo suficientemente bajo. Un programa nacional de PPrE también tendría que invertir en otros servicios directos, como la ampliación de las redes de proveedores de PPrE y la telesalud, así como en la creación de demanda y la sensibilización de las poblaciones clave. Dado su papel fundamental, la inversión en estos componentes podría suponer hasta la mitad de un presupuesto de 400 millones de dólares. Los defensores de un programa nacional de PPrE recomiendan financiar los denominados modelos de prestación «hub-and-spoke» en zonas geográficas clave para conectar a los prescriptores experimentados de PPrE con los proveedores de servicios no clínicos mediante tecnologías de telesalud, con el fin de ampliar drásticamente el número de puntos de contacto de la PPrE para las comunidades marginadas. Dicha expansión es esencial para las poblaciones de alta prioridad que no siempre pueden acceder a las vías tradicionales de acceso a los servicios preventivos debido a barreras geográficas, culturales, relacionadas con el estigma y de otro tipo. Un modelo «hub-and-spoke» podría basarse en los esfuerzos existentes para educar a los médicos sobre la PPrE e integrarlos en una red de PPrE local o estatal más amplia.
Al mismo tiempo, las campañas nacionales y locales innovadoras podrían informar a las comunidades sobre la disponibilidad de la PrEP en el marco del programa nacional. Y lo que es más importante, podrían llegar a las comunidades vulnerables que han sido olvidadas en los debates nacionales sobre la PrEP, como las mujeres negras cisgénero.
Sin una inversión oportuna, las crecientes disparidades en el acceso a la PrEP tienen el potencial de dejar a las comunidades históricamente marginadas perpetuamente atrás en los esfuerzos para acabar con la epidemia del VIH. En 2021, las personas negras y latinas representaban el 14% y el 17% de los usuarios de PrEP, respectivamente, a pesar de que estos grupos representaban el 42% y el 27% de los nuevos diagnósticos, respectivamente, en 2020.5 Estas disparidades extremas en la aceptación conducen a trayectorias epidémicas divergentes: mientras que la tasa de nuevas infecciones por VIH disminuye en las comunidades blancas, se estanca en las comunidades negras y latinas. Casi 10 años y 400.000 nuevas infecciones después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobara el TDF-FTC como PrEP, creemos que ya es hora de invertir en un programa nacional de PrEP equitativo y dirigido por expertos.
Una respuesta coherente y eficaz a la PrEP también podría guiar la respuesta de EE.UU. a otras crisis de salud pública que afectan de forma desproporcionada a las comunidades marginadas. El debate sobre un programa nacional de PrEP ya ha servido de base a las peticiones de un programa nacional similar para abordar la hepatitis C, otra enfermedad cuyo acceso al tratamiento se ha visto limitado por los altos precios de los medicamentos y la dependencia casi exclusiva de un mosaico de programas de asistencia de los fabricantes para el acceso de los pacientes sin seguro. El establecimiento de un papel federal en la cobertura de los servicios directos y la negociación de los precios de salud pública para los medicamentos, diagnósticos y otras intervenciones clave podría facilitar en gran medida una respuesta eficaz a un resurgimiento de la viruela polimorfonuclear, por ejemplo, o una mayor disponibilidad de naloxona para evitar muertes por sobredosis de opiáceos.
Acabar con la epidemia del VIH en Estados Unidos requiere reformas sistémicas que se centren en la equidad sanitaria, la eficiencia y modelos de prestación innovadores. Creemos que el Congreso y el gobierno de Biden deberían apoyar un programa nacional de PrEP para cambiar nuestro paradigma federal de salud pública de forma que mejore las respuestas a otros problemas de salud, especialmente para las comunidades marginadas.