Paul E. Sax, MD

NEJM JOURNAL WATCH
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Es un hecho indiscutible que necesitamos mejores tratamientos para COVID-19.

Esto es particularmente cierto en el ámbito ambulatorio. Vamos a contar cuántos tenemos hoy, mmm, esto no debería llevar mucho tiempo. Eso sería cero , el mismo número que teníamos hace más de un año, cuando la enfermedad apareció por primera vez en China.

Algo seguro, fácil de tomar en forma de pastilla y económico. Algo que no sea una costosa molécula de bioingeniería que requiera infusiones prolongadas, administradas poco tiempo después del diagnóstico, a una persona altamente contagiosa.

Ingrese la ivermectina y deje que comience la controversia.

Sí, ivermectina: el medicamento con licencia para su uso contra estrongiloides y otros parásitos, y probablemente más conocido por los proveedores primarios por su uso no indicado en la etiqueta para la sarna y los piojos, y para los dueños de mascotas como un agente antiparasitario común.

Por supuesto, al enterarse de esta droga antiparasitaria «reutilizada», muchos desarrollarán una sensación de cansancio de deja vu.

¿No cometimos este error con la hidroxicloroquina? ¿No fue el exceso de entusiasmo por este tratamiento un capítulo deprimente en nuestro enfoque clínico y de investigación de esta nueva enfermedad? ¿El entusiasmo que llevó a ensayos clínicos inútiles y repetitivos, estudios observacionales defectuosos y prescripciones irracionales con posiblemente más daño que beneficio? ¿Daños que incluían no solo efectos secundarios, sino también escasez de medicamentos y acumulación inútil?

Sí a todo lo anterior.

Tenga en cuenta que el daño causado por la controversia de la hidroxicloroquina continúa hasta el día de hoy. Conozco investigadores que dirigieron ensayos clínicos bien hechos y con toda la potencia con resultados negativos que fueron y continúan siendo atacados brutalmente por correo electrónico y redes sociales. Las acusaciones suelen acusarlos de sucumbir a la presión de las grandes farmacéuticas, o de ocultar resultados favorables de estudios basados ​​en agendas políticas, o ambas cosas.

Créame, querían que la hidroxicloroquina funcionara. ¡Todos lo hicimos! Es relativamente seguro, económico y está ampliamente disponible, pero bueno, los ensayos clínicos nos mostraron que no sirvió de mucho.

Ahora, de vuelta a la ivermectina. ¿Dónde estamos hoy? A diferencia de la primavera, cuando el uso de hidroxicloroquina era desenfrenado en casi todas partes (e incluso apareció en las pautas de tratamiento de algunas instituciones), esta encuesta sugiere que el uso de ivermectina ahora es mucho más restringido:

Hola #IDTwitter y otros médicos que atienden a personas con # COVID19 . ¿Le ha recetado (o recomendado) ivermectina para esta enfermedad? Por favor vote y comente. ¡Gracias!

– Paul Sax (@PaulSaxMD) 3 de enero de 2021

Sin embargo, existe una gran probabilidad de que el grupo que vota en esta pequeña encuesta no represente la práctica clínica a nivel mundial. Un artículo de octubre citó el uso generalizado en toda América Latina , y muchos comentaristas de la encuesta anterior mencionaron prácticas similares en sus países. Aquí hay un grupo de médicos, en su mayoría de América del Sur y Central , que abogan firmemente por la terapia con ivermectina para COVID-19.

Además, muchos también presionan por un uso más amplio de la ivermectina en los EE. UU. Un grupo llamado Front Line COVID-19 Critical Care Alliance , compuesto principalmente por médicos de cuidados críticos, dedica gran parte de la página de inicio de su organización a la promesa de ivermectina para el tratamiento del COVID-19, que resumen con entusiasmo en detalle aquí.

Más allá de estas cuentas, ¿qué más hay ahí fuera?

El mejor resumen de la evidencia de la investigación hasta la fecha apareció recientemente en una presentación del Dr. Andrew Hill de la Universidad de Liverpool . En una conferencia organizada por MedinCell , una compañía que desarrolla una preparación de ivermectina de acción prolongada, presentó los resultados provisionales de un metanálisis financiado por Unitaid.

Aquí hay algunos resultados clave (publicados con permiso):

La razón de riesgo de mortalidad con ivermectina fue de 0,17 (intervalo de confianza del 95%: 0,08; 0,35), una reducción del 83% en el riesgo de morir. Los resultados de otros criterios de valoración (tiempo hasta la eliminación viral, tiempo hasta la recuperación clínica, duración de la hospitalización) también favorecieron el tratamiento sobre los controles.

Andrew tuvo la amabilidad de hablar conmigo hoy, y mencionó que se incluirán ensayos clínicos adicionales en el metanálisis final, y que los resultados son confirmatorios. Algunos estudios también incluyeron marcadores inflamatorios como el dímero D e IL-6, y también se observaron resultados favorables en estos criterios de valoración.

La presentación cita apropiadamente las limitaciones del metanálisis, que incluyen lo incompleto de los datos, que algunos de los estudios eran abiertos y la diferencia en los regímenes de dosificación y los criterios de valoración. Además, lo que es muy importante, el sesgo de publicación puede jugar un papel, en el que solo estamos al tanto de los estudios que tienen lo que él llama las «buenas noticias».

Para enturbiar aún más las aguas, «sesgo de publicación» es un término generoso: ninguno de estos ensayos se ha publicado todavía en revistas revisadas por pares.

Los escépticos también citarán comprensiblemente los datos farmacocinéticos (PK) muy poco impresionantes sobre la actividad antiviral de la ivermectina. Aquí está nuestra opinión de ID PharmD Jeff Pearson:

Espero estar equivocado, pero no creo que la ivermectina funcione para el tratamiento de COVID-19 por una variedad de razones (principalmente por su PK, ver aquí , aquí y aquí ).

Pero, por supuesto, los estudios de PK no siempre se correlacionan con la actividad clínica, y la ivermectina puede tener actividad antiinflamatoria, como se muestra en este modelo animal.

¿Mi vista para llevar a casa? Los datos de los ensayos clínicos para la ivermectina parecen más sólidos que nunca para la hidroxicloroquina, pero aún no estamos en el nivel de «cambio de práctica». Se esperan pronto resultados de al menos 5 ensayos clínicos aleatorios que podrían informar aún más la decisión. Las pautas de tratamiento de los NIH aún recomiendan no usar ivermectina para el tratamiento de COVID-19, una recomendación que apoyo en espera de más datos; no deberíamos tener que esperar mucho.

Pero tenemos que protegernos contra dos sesgos importantes aquí. Primero, que debido a que fuimos quemados por la hidroxicloroquina significa que todos los demás medicamentos antiparasitarios reutilizados también fallarán.

En segundo lugar, los estudios realizados en países de ingresos bajos y medios deben descartarse porque, bueno, no se realizaron en los lugares correctos.

Eso no es solo prejuicio, también es esnobismo.