La ivermectina, un antiparasitario que se usa para tratar oncocercosis y escabiosis, se prescribe para tratar el COVID-19 en algunas partes del mundo, pero las agencias reguladoras recomiendan que se realicen ensayos controlados aleatorios antes de que se adopte un uso generalizado.
El 3 de abril, investigadores de la Universidad de Monash en Australia demostraron que la ivermectina podría inhibir el SARS-CoV-2 en cultivos celulares, lo que generó una ola de entusiasmo por reutilizar el fármaco como antiviral en un momento en el que había pocas alternativas disponibles. Aunque la concentración de ivermectina utilizada in vitro fue mucho mayor que los niveles fisiológicos en el uso clínico en humanos, los hallazgos positivos circularon rápidamente y desde entonces se han citado en más de 450 publicaciones.
Algunos médicos, citando ese estudio, ya han comenzado a integrar el uso off-label de ivermectina en su protocolo de tratamiento COVID-19, como en Perú y Bolivia, los ministerios de salud autorizaron formalmente el medicamento para esta indicación. Aunque el medicamento es relativamente seguro, a algunos científicos les preocupa que los médicos estén poniendo el carro antes que el caballo al recetar ivermectina para COVID-19.
«La pandemia crea una sensación de urgencia y tendemos a tomar atajos, y eso puede estar bien», dijo Carlos Chaccour, MD, PhD, del Instituto de Salud Global de Barcelona en España. que estudia la ivermectina en el contexto de una enfermedad tropical.
«Es necesario que haya rigor científico. La gente puede decir: ‘¿Qué tienes que perder? Es un medicamento seguro’, pero ningún medicamento está libre de efectos secundarios».
Aunque se desconoce el mecanismo por el cual la ivermectina actúa como antiviral, también ha inhibido la replicación viral con otros virus de ARN, incluidos el virus del dengue y el virus del Zika.
La ivermectina puede provocar efectos secundarios gastrointestinales o erupción cutánea y puede ser neurotóxica en raras circunstancias. En una publicación del 1 de mayo de la FDA, la agencia dijo que el uso del medicamento para prevenir o tratar COVID-19 «debe evitarse» en ausencia de ensayos clínicos.
La agencia también emitió una carta de advertencia una semana después de la publicación del estudio in vitro advirtiendo contra el uso de la formulación veterinaria de ivermectina. Presumiblemente, la carta tenía la intención de proteger al público contra la información errónea, después de que un hombre murió en marzo por consumir fosfato de cloroquina, un limpiador de acuarios, cuando la hidroxicloroquina (HCQ) estaba en los titulares.
En Perú, la demanda del medicamento aumentó después de su autorización, lo que llevó a algunos a recurrir a la formulación veterinaria del medicamento, que se usa para tratar el gusano del corazón y puede causar daños graves en los seres humanos.
La FDA está preocupada por la salud de los consumidores que pueden automedicarse tomando productos con ivermectina destinados a animales, pensando que pueden ser un sustituto de la ivermectina destinada a los seres humanos «, afirmó la agencia.» Las personas nunca deben tomar medicamentos para animales, como lo ha hecho la FDA sólo evaluó su seguridad y eficacia en las especies animales particulares para las que están etiquetados «.
Sin embargo, en dosis no indicadas para la sarna, por ejemplo, la ivermectina tiene un perfil de efectos secundarios bajo. Sin muchas alternativas disponibles, algunos médicos se adelantaron a los ensayos formales y comenzaron a recetarlo para COVID-19.
Señal positiva en Florida
Jean-Jacques Rajter, MD, médico de cuidados pulmonares del Broward Health Medical Center en Fort Lauderdale, Florida, comenzó a usar ivermectina para tratar COVID-19 en pacientes críticos después de ver los prometedores hallazgos del estudio in vitro en abril.
«En ese momento, la dexametasona, el remdesivir y el plasma de convaleciente no estaban realmente en el mercado o eran inaccesibles porque no se habían recuperado suficientes personas», dijo Rajter a MedPage Today. «No había nada más.»
Rajter dijo que trató de 15 a 20 pacientes durante la segunda mitad de abril con una dosis estándar de ivermectina para la sarna y tuvo una tasa de éxito notablemente alta. Poco después, los colegas de Broward Health también comenzaron a recetar ivermectina, y Rajter y su esposa y socia, Juliana Cepelowicz Rajter, MD, fueron coautores de un estudio retrospectivo preimpreso de 280 pacientes, publicado en junio.
En el estudio, que no fue revisado por pares, la ivermectina se asoció con un beneficio de supervivencia entre los pacientes con COVID-19 grave en comparación con la atención habitual. La asociación se mantuvo después de ajustar las diferencias entre los grupos, incluido el uso de azitromicina, hidroxicloroquina y zinc, que era común.
«Cuando esto se publicó en versión preliminar, otros investigadores de varias regiones del replicaron el estudio como Perú, Brasil, Colombia, Bangladesh, México e Irak», dijo Jean-Jacques Rajter. «La historia de éxito que tuvimos a principios de abril se ha duplicado en otros estudios más pequeños en todo el mundo».
Los ensayos realizados en Irak, Bangladesh y México han mostrado resultados positivos con la ivermectina. Pero los estudios en Bangladesh y México carecían de un brazo de control, y el estudio en Irak trató solo a 16 pacientes con ivermectina.
Matthew Spinelli, MD, de la Universidad de California, San Francisco, dijo a MedPage Today en un correo electrónico que los informes anecdóticos positivos son «difíciles de interpretar dado que la mayoría de los pacientes que están infectados mejorarán por sí mismos y las manifestaciones clínicas son muy variables para COVID-19 «.
¿El próximo HCQ?
Se han establecido paralelos con la ivermectina y la HCQ: ambos redujeron la carga viral in vitro y produjeron una señal que llevó a que se prescribieran con uso compasivo, dijo Zeno Bisoffi, MD, PhD, de la Universidad de Verona en Italia.
«Hubo algunos resultados de estudios observacionales que afirmaron que la hidroxicloroquina funcionó, pero en realidad eran estudios pequeños con grandes fallas metodológicas», dijo Bisoffi a MedPage Today. «Sin embargo, fueron citados en todas partes, por lo que la mayoría de los médicos de todo el mundo estaban usando hidroxicloroquina sin evidencia».
«Este es un error que queremos evitar con la ivermectina», dijo Bisoffi.
Ambas drogas también se vieron envueltas en el escándalo de Surgisphere Corp. A fines de mayo, se utilizaron datos defectuosos de la compañía en la sombra en un estudio de Lancet que se retiró desde entonces para demostrar un beneficio de supervivencia con HCQ.
Un estudio previo de impresión menos conocido de 169 hospitales de todo el mundo también utilizó datos de Surgisphere para demostrar que la ivermectina redujo la necesidad de ventilación mecánica y la muerte. Al igual que con el estudio HCQ, la comunidad científica identificó discrepancias en los datos de ivermectina de Surgisphere y el artículo fue retirado, pero no antes de que se descargara más de 15.000 veces.
El documento influyó en las decisiones políticas en América Latina y fue citado en un documento técnico que aboga por la inclusión de la ivermectina en las pautas de tratamiento peruanas.
La junta de revisión médica del país también está evaluando los resultados positivos de otro estudio en India, informó The Print. En Australia, un gastroenterólogo ampliamente conocido que reutiliza medicamentos, Thomas Borody, MD, PhD, director del Centro de Enfermedades Digestivas en Sydney, Australia, respaldó la ivermectina como parte de una terapia de triple fármaco, junto con doxiciclina y zinc, para pacientes ambulatorios. Casos de COVID-19.
«La ivermectina se ha utilizado en miles de millones de recetas hasta la fecha, e incluso con dosis altas, hay muy pocos efectos secundarios cuando se usa para enfermedades como la sarna», dijo Borody a MedPage Today. «Esta combinación de los tres funciona tan bien que creo que es el camino que debemos seguir».
Un llamado a más investigación
Si bien los médicos de la UCI pueden ver la ivermectina como algo que vale la pena probar, otros creen que la evidencia es aún demasiado escasa.
El fármaco no debe descartarse, pero tampoco está listo para un uso clínico generalizado, dijo Chaccour. Por ejemplo, todavía no está claro si es seguro usarlo en el contexto de un síndrome altamente inflamatorio, como COVID-19, o en combinación con otros medicamentos, dijo.
Rajter dijo que inicialmente usó ivermectina como una «medida de desesperación». Pero ahora que ha visto resultados positivos en su red de hospitales, se siente frustrado por un proceso de revisión intencionalmente lento.
La FDA acelera ciertos medicamentos, mientras que «otros tratamientos que han demostrado ser bastante efectivos, como la ivermectina, no han visto la luz», dijo Rajter.
Actualmente, hay más de 30 ensayos clínicos que prueban la ivermectina para COVID-19. Bisoffi está investigando altas dosis de ivermectina para infecciones leves y Chaccour también está realizando un ensayo en España. Un equipo de la Universidad Johns Hopkins está comparando la ivermectina con la bicalutamida y la atención habitual entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Queda por ver si la ivermectina pasa la prueba en un entorno controlado aleatorio, pero los científicos parecen estar de acuerdo en que la ivermectina justifica al menos eso.
«Es una pena que se hayan realizado tan pocos ensayos controlados aleatorios en los EE. UU. Sobre tratamientos potenciales como este», dijo Spinelli.