Varios indicios de uno, que apuntan a la necesidad de una investigación centrada
por Dan J. Vick MD, DHA, MBA, CPE
En un artículo de MedPage Today del 8 de abril , Mark Zucker, MD, hizo la pregunta de por qué existe una susceptibilidad diferencial a la infección por COVID-19 . En otras palabras, ¿por qué algunas personas se enferman gravemente mientras que otras son asintomáticas? Planteó la cuestión de los posibles determinantes genéticos en la susceptibilidad y la respuesta al coronavirus.
Esta es una pregunta que también he estado reflexionando, en particular sobre si puede haber un vínculo entre la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y la susceptibilidad y virulencia de la infección por COVID-19. La deficiencia de G6PD es una condición genética recesiva ligada al cromosoma X que afecta a unos 400 millones de personas en todo el mundo. Es el defecto enzimático humano más común. G6PD es un catalizador importante en la ruta de la pentosa fosfato, en la cual la glucosa se convierte en azúcares de pentosa y se produce NADPH. NADPH desempeña un papel importante en eliminar las células de los radicales libres de oxígeno, reduciendo así el estrés oxidativo y evitando la destrucción celular. La mayoría de las células del cuerpo contienen mitocondrias, que también generan NADPH. Sin embargo, los glóbulos rojos carecen de mitocondrias y, por lo tanto, dependen de la vía de la pentosa fosfato para generar esto.importante molécula protectora de células . Como resultado, los principales efectos clínicos de la deficiencia de G6PD son ictericia neonatal y anemia hemolítica aguda, particularmente después de la exposición a ciertos medicamentos, otras sustancias químicas y agentes infecciosos. Sin embargo, también se ha encontrado que la deficiencia de G6PD afecta a los neutrófilos, la génesis y el desarrollo de los ovocitos, y causa otras manifestaciones clínicas .
Este trastorno se encuentra comúnmente en personas de la región mediterránea, África y Asia. Las mujeres, así como los hombres , pueden verse afectados. Hay al menos 186 variantes alélicas de la deficiencia de G6PD, que resultan en varias presentaciones fenotípicas. Se clasifican en categorías de I a V, según el nivel de actividad residual de G6PD y las manifestaciones clínicas, donde I representa la actividad de G6PD más baja y los hallazgos clínicos más significativos . Las variantes mediterráneas producen efectos más severos que las variantes africanas.
Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, hemos visto que las personas en Italia y España se han visto significativamente afectadas por esta enfermedad, con tasas de mortalidad de casos de 12.7% y 10.0%, respectivamente . Esto se compara con una tasa de mortalidad mundial de 6,3% en la actualidad . Con respecto a la deficiencia de G6PD, la prevalencia global es de 4.9%. La prevalencia en Italia oscila entre el 0 y el 3%, aunque la prevalencia media en Cerdeña es del 7,5%, con algunas áreas que muestran frecuencias tan altas como del 25% al 33% . Los datos contemporáneos a nivel nacional son más difíciles de obtener para España. Sin embargo, un estudio de 1969 de cinco provinciasmostró una prevalencia que oscila entre 0,32% y 1,53%. En los Estados Unidos, los informes han demostrado que los afroamericanos pueden estar muriendo a una tasa más alta de COVID-19 que el resto de la población, y el 10% de los hombres afroamericanos se ven afectados por la deficiencia de G6PD.
¿Existe alguna evidencia que respalde una correlación o relación causal entre la deficiencia de G6PD y la susceptibilidad a la infección por COVID-19 o la gravedad de la enfermedad? Se sabe que el estrés oxidativo aumenta la proliferación viral y la virulencia. Un estudio publicado en 2008 analizó otro coronavirus humano, HCoV229E, y su efecto sobre las células deficientes en G6PD. Los investigadores encontraron que las células deficientes en G6PD eran más susceptibles a la infección por HCoV229E y a la muerte celular. La adición de un antioxidante disminuyó esta susceptibilidad. La semana pasada, dos investigadores de Estonia publicaron una preimpresión del manuscrito en la que concluyen que COVID-19 estimula una respuesta sistémica proinflamatoria, que es prooxidante e inhibe la respuesta antiinflamatoria (antioxidante). Esto da como resultado un desequilibrio / sobreproducción de radicales libres de oxígeno, lo que sostiene aún más el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La situación empeoraría en pacientes con deficiencia de G6PD, en la cual las células no pueden neutralizar estos radicales libres de oxígeno.
Es posible que no haya correlación entre la deficiencia de G6PD y la infectividad y virulencia de COVID-19. Las tasas de mortalidad en Italia y España, y entre los afroamericanos, pueden deberse a otros cofactores médicos o reflejar determinantes socioeconómicos dispares de la salud. Sin embargo, en las últimas semanas, me han contactado personas en este país y en el extranjero, que tienen deficiencia de G6PD o son padres de niños (en su mayoría hombres) con deficiencia de G6PD, y que están preocupados sobre si existe una conexión entre este trastorno y la gravedad de la enfermedad con COVID-19. Están firmemente a favor de más investigación para aprender sobre una posible conexión. Una madre de un niño con deficiencia de G6PD ha creado una petición para enviarla a los NIH, los CDC y la OMS instando a que se realicen más investigaciones .
Estoy de acuerdo con ellos. Sin embargo, para lograr esto, sería necesario evaluar a algún subconjunto de pacientes para determinar si tienen deficiencia de G6PD, ya que muchos pueden no ser conscientes de que tienen el trastorno. Deberían establecerse criterios sobre qué pacientes deberían someterse a prueba, tal vez en función de su presentación inicial o progresión de la enfermedad con COVID-19. En los últimos años, ha habido avances sustanciales en las pruebas de deficiencia de G6PD, con el resultado de que el punto de atención y las pruebas rápidas en el laboratorio ya están disponibles. Aunque esto agrega otro paso y costo en el cuidado de pacientes enfermos, bien puede valer la pena si se establece una fuerte correlación entre la deficiencia de G6PD y la susceptibilidad y la gravedad de la enfermedad con este coronavirus. El conocimiento permitiría a los cuidadores monitorear a estos pacientes de manera más agresiva para evitar una mayor disminución de sus condiciones. Y, al hacer la investigación, podemos obtener una mejor comprensión de las características de este nuevo coronavirus y de las formas efectivas de tratarlo.
Dan J. Vick, MD, DHA, MBA, CPE, patólogo y ex ejecutivo del hospital, es miembro de la facultad docente de posgrado en el Master of Health Administration Program, School of Health Sciences, en Herbert H. & Grace A. Dow College of Health Professions en la Universidad Central de Michigan en Mount Pleasant.