Por John Parkinson

Esta historia, La nueva guía de IDSA para la atención primaria del VIH es testimonio de la terapia antirretroviral , se publicó originalmente en HCPLive.

El 7 de noviembre de 1991, la estrella del baloncesto profesional Magic Johnson anunció al mundo que era VIH positivo. Su declaración pública fue cubierta en una conferencia de prensa nacional y, en ese momento, muchas personas especularon que eventualmente sucumbiría al virus.

Durante los primeros años del VIH / SIDA, los médicos no tenían nada en su arsenal para tratar a sus pacientes. Y al igual que los pacientes de COVID-19 de hoy, muchos morían aislados en el hospital en ese entonces.

“Los pacientes con VIH, al principio, estaban muriendo solos. Debido al estigma, la discriminación y el miedo injustificado, fueron rechazados por amigos y familiares. Y, por supuesto, al principio, no teníamos terapias ”, dijo David Ho, MD, investigador pionero del VIH a Contagion® sobre los días previos al desarrollo de la terapia antirretroviral (ART).

Solo unos años después del anuncio de Johnson, comenzó el lanzamiento de ART para personas con VIH (PWH). Esta terapia eventualmente transformaría el VIH / SIDA de una enfermedad de la que moriría una abrumadora mayoría de personas, en una condición crónica para gran parte de esta población de pacientes.

Dirigidas por investigadores como Ho, las terapias de cóctel anti-VIH de ART 3-medicamentos vieron cómo las tasas de mortalidad caían precipitadamente y se convirtieron en un cambio de juego para PWH, incluido Johnson, que está vivo hoy.

“La terapia antirretroviral ha sido nada menos que revolucionaria”, afirmó Melanie Thompson, MD, investigadora principal del AIDS Research Consortium of Atlanta (ARCA).

“Se ha convertido en una enfermedad crónica siempre que se diagnostique y se trate adecuadamente”, agregó el Dr. Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped, profesor de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Ahora, con una población de PWH que envejece, la conversación ha cambiado de mantener a las personas con vida a tratarlas potencialmente por afecciones relacionadas con la edad. Por lo tanto, es apropiado que casi 30 años después del anuncio de Johnson, y casi 25 años después de la introducción de ART, el 6 de noviembre de 2020 un panel de expertos de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) lanzó una actualización de la guía de atención primaria de 2013 de la organización.

“Los avances en la terapia antirretroviral (ART) han hecho posible que las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) vivan una esperanza de vida cercana a lo esperado, sin progresar al SIDA o transmitir el VIH a parejas sexuales o bebés. Por lo tanto, hay un énfasis cada vez mayor en mantener la salud durante toda la vida ”, escribieron los autores en la guía.

Esta guía, Guía de atención primaria para personas con el virus de inmunodeficiencia humana: actualización de 2020 de la Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, que se publicó en la revista de la organización, Clinical Infectious Diseases, es un recurso para proporcionar información primaria integral basada en evidencia. atención a personas con VIH.

Thompson fue parte del panel de la Asociación Médica del VIH (HIVMA) que desarrolló la guía de la IDSA y fue el autor principal del artículo posterior. Tiene una gran experiencia en VIH, incluida la investigadora principal del AIDS Research Consortium of Atlanta, a través del cual ha realizado más de 400 estudios sobre el VIH, las ETS y la hepatitis viral; miembro del Grupo de Trabajo de Investigación en Terapéutica de la Oficina de Investigación del SIDA de los Institutos Nacionales de Salud; y en la Junta Directiva de HIVMA.

El panel de HIVMA realizó una revisión de la literatura para identificar las contribuciones al campo durante 6 años desde la fecha de la guía de 2013 hasta diciembre de 2019. El panel agregó pequeñas excepciones, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) / Comité Asesor de Inmunización. Prácticas (ACI), que se publicaron en enero de este año y comentarios sobre el coronavirus 2019 (COVID-19) que incluyeron presentaciones revisadas por pares en conferencias científicas recientes.

El trabajo del panel condujo a una guía integral, que se divide en 9 secciones y cubre todas las edades, desde niños hasta adultos mayores, e incluye secciones para mujeres cisgénero y hombres transgénero. También incluye una sección sobre COVID-19 y PWH.

“Además de lidiar con el VIH y el manejo de los antirretrovirales, debemos asegurarnos de que las personas con VIH reciban atención integral”, explicó Thompson. “Nuestra guía realmente comienza allí”.

Adultos mayores

Una de las secciones únicas dentro de la guía es la que se refiere a los adultos mayores.

La guía señala que aproximadamente el 50% de la población mundial con VIH tiene alrededor de 50 años y que esta cohorte de PWH tiene ahora un mayor riesgo de comorbilidades relacionadas con la edad.

“Sabemos que cuando las personas acceden a la terapia antirretroviral, pueden tener acceso continuo y mantener su VIH suprimido, pueden vivir una vida casi normal”. Dijo Thompson.

Como tal, la guía de atención primaria cubre áreas que incluyen dislipidemia, diabetes, densidad mineral ósea, hipogonadismo, vitamina D y trastornos neurocognitivos.

Una dicotomía de la atención del VIH

Lamentablemente, una de las distinciones de PWH es la dicotomía entre quienes tienen acceso a la atención y quienes no. Thompson habla sobre los desafíos de la continuidad de la atención entre las 2 cohortes. En un grupo, las personas con discapacidad tienen acceso a la atención, el TAR y son la población que está envejeciendo y enfrentando problemas relacionados con la edad como comorbilidades, fragilidad y deterioro neurocognitivo.

El segundo grupo, sin embargo, no está cosechando los beneficios. En esta cohorte, es sorprendente cómo la falta de atención conduce a una gran diferencia en sus resultados. Este segundo grupo se ocupa de las inequidades sociales y constituye un grupo socioeconómico mucho más joven y muy diferente.

“Poner fin a la epidemia del VIH, sin embargo, ha demostrado ser un desafío en los Estados Unidos, con solo el 59.8% de las personas conscientes de su diagnóstico de VIH logrando la supresión viral, e incluso tasas más bajas entre afroamericanos, hispanos / latinos, mujeres transgénero, personas de 13 años –24 años, las personas que se inyectan drogas (PWID) y las que viven en el Sur ”, escribieron los autores.

Y aunque muchos en el público ven el VIH y el SIDA como una condición crónica hoy en día, todavía hay motivo de preocupación. Aproximadamente 13000 estadounidenses mueren anualmente por esta causa, según la Kaiser Family Foundation

“En el otro mundo donde vivo en Georgia, la gente todavía muere de SIDA”, dijo Thompson. “No es como si hubiéramos vencido al VIH… Tenemos personas hospitalizadas con las antiguas infecciones y neoplasias del SIDA que casi han sido eliminadas con terapias antirretrovirales. Si nos fijamos en las poblaciones que siguen siendo las más afectadas, están impulsadas por factores como el racismo estructural, el estigma, la discriminación y la falta de acceso a los servicios sociales ”.

La guía de atención primaria busca dirigirse a las personas marginadas e incluye secciones para mujeres cisgénero y hombres transgénero.

Thompson también explica que era importante pensar en cómo obtener acceso a estas PWH y pensar en la continuidad de la atención para ellas.

“Comenzamos nuestra guía con una sección sobre la atención porque realmente tenemos que optimizar nuestras estrategias de participación en la atención para ayudar a las personas y llegar a las poblaciones que tienen menos recursos”, dijo Thompson. “Recomendamos que las clínicas adapten sus servicios a las personas que tienen menos recursos”.

Ella dijo que esto puede incluir a las personas que pueden no tener un automóvil para conducir a la clínica o la posibilidad de ir a la clínica durante un día laborable para ofrecer transporte cuando sea posible y el horario de la clínica durante la noche o los fines de semana.

La guía también recomienda servicios de atención que son bienvenidos para ayudar a las PWH a continuar su atención. Esto puede incluir señalización cultural y lingüísticamente apropiada, recomendó Thompson.

Y aunque les gustaría ver un enfoque multidisciplinario para la atención del paciente, la guía recomienda un solo proveedor de atención para que se pueda construir una relación entre el médico y el PWH.

La próxima generación de ART

Como ocurre con todas las terapias, las compañías farmacéuticas están perfeccionando sus agentes ART existentes o desarrollando nuevos para abordar posibles problemas de salud.

“Estamos viendo agentes más nuevos de acción prolongada en ensayos clínicos”, afirmó Thompson. “Esto puede simplificar la terapia y ayudar con los problemas de adherencia”.

Un área dentro del ART que se está estudiando es la polifarmacia. Por ejemplo, los estudios GEMINI de ViiV Healthcare analizaron dolutegravir más lamivudina (Dovato) para reducir posiblemente un régimen de 3 medicamentos a 2. Dovato fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) en la primavera de 2019.

Cahn fue investigador principal del programa de estudios GEMINI. Los hallazgos a largo plazo durante 3 años demostraron que dolutegravir más lamivudina seguían ofreciendo una eficacia no inferior, una alta barrera genética a la resistencia y un perfil de seguridad comparable al de un régimen de 3 fármacos de dolutegravir más dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI), tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina (TDF / FTC), en adultos con VIH sin tratamiento previo, de acuerdo con los resultados de los estudios de fase 3 GEMINI 1 y 2 presentados virtualmente en HIV Glasgow 2020.

“Dolutegravir más lamivudina continúa demostrando una eficacia no inferior a largo plazo en comparación con dolutegravir más TDF / FTC con beneficios más allá de la supresión viral”, dijo Cahn. “Si bien las tasas generales de eventos adversos fueron similares en todos los brazos del estudio, vimos menos eventos adversos relacionados con el fármaco con dolutegravir más lamivudina. Los médicos que querían pruebas de que un régimen de dos fármacos basado en dolutegravir funciona a largo plazo en adultos con VIH que no han recibido tratamiento ahora tienen pruebas que demuestran que sí funciona ”.

Cahn usa el ejemplo de una persona joven a la que le diagnostican hoy y que podría estar mirando décadas de TAR. Él dice que es mejor tener esa PWH en una terapia dual para comenzar.

“Demostramos la última prueba de concepto que necesitábamos”, dijo Cahn como una de las conclusiones importantes de los estudios GEMINI. “La terapia dual puede ser tan buena como la terapia triple. El estándar de oro para el tratamiento de pacientes con VIH fue 3 medicamentos … ahora hemos demostrado que puede hacer el trabajo con 2 “.

Las ganancias y los desafíos que quedan

Thompson cree que es importante adoptar el tono correcto para comprender lo lejos que ha llegado la atención del VIH, pero que todavía quedan quienes quedan atrás.

“Es realmente importante equilibrar estos tremendos avances que hemos logrado con el hecho de que es totalmente inaceptable que mucha de nuestra población no se beneficie”, afirmó Thompson.

Si bien persisten los desafíos que incluyen la adherencia, los determinantes sociales y una población de PWH que ahora envejece, la esperanza es que la nueva guía de atención primaria de HIVMA y la continuación de los desarrollos del TAR trabajen para abordar estos problemas existentes y un mayor número de personas que reciben tratamiento exitoso en cuidado continuo.