Bruce Jancin
Los pilares del tratamiento convencional para el pénfigo son problemáticos durante la pandemia de COVID-19, y un cambio en la estrategia de manejo de la enfermedad está en orden, dijo Dedee F. Murrell, MD, en la reunión anual virtual de la Academia Americana de Dermatología.
Junto con médicos de la Clínica Mayo, la Universidad de Alejandría (Egipto) y la Universidad de Teherán (Irán), recientemente publicó una guía de espertos actualizada para el tratamiento de esta enfermedad ampollosa autoinmune mucocutánea grave y potencialmente mortal, en una carta al editor en el Journal of La Academia Americana de Dermatología. Presentó algunas de las recomendaciones clave en AAD 2020.
En primer lugar, el rituximab ( Rituxan ), el único medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para el pénfigo vulgar de moderado a severo y un tratamiento biológico considerado de primera línea prepandémico, no es aconsejable durante la era COVID-19. Su mecanismo de beneficio es a través del agotamiento de las células B. Este es un efecto irreversible, y la reconstitución de la inmunidad de las células B lleva de 6 a 12 meses. La ausencia de esta protección inmunológica durante tanto tiempo plantea problemas potencialmente graves para los pacientes con pénfigo que se infectan con el SARS-CoV-2.
Además, la oportunidad de administrar infusiones intravenosas de productos biológicos se vuelve impredecible durante las oleadas pandémicas, cuando pueden ser necesarias limitaciones en la atención médica no urgente, señaló el Dr. Murrell , profesor de dermatología en la Universidad de Nueva Gales del Sur y jefe de dermatología en St. George Hospital Universitario, ambos en Sydney.
«Hemos adoptado el enfoque de posponer temporalmente las infusiones de rituximab, con el objetivo de retrasar la inmunosupresión máxima del paciente durante la incidencia máxima de COVID-19 para reducir el riesgo de resultados adversos», escribieron el Dr. Murrell y sus coautores en la carta ( J Am Acad Dermatol. 2020 junio; 82 [6]: e235-6 ).
La otra terapia tradicional para el pénfigo son los corticosteroides. Son efectivos, de acción rápida y relativamente económicos. Pero su acción inmunosupresora no selectiva aumenta el riesgo de infección en general y, más específicamente, aumenta el riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19 si un paciente se infecta con SARS-CoV-2.
«Un principio terapéutico básico con particular importancia durante la pandemia es que los glucocorticoides y los agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides, como la azatioprina y el micofenolato mofetilo, deben reducirse a la dosis efectiva más baja. En la infección activa con COVID-19, los medicamentos inmunosupresores ahorradores de esteroides deben se suspenderá cuando sea posible, aunque la interrupción de los glucocorticoides a menudo no se puede considerar debido al riesgo de insuficiencia suprarrenal «, continuaron los autores.
«Eficaz como tratamiento adyuvante tanto en el pénfigo como en COVID-19, la inmunoglobulina intravenosa apoya la inmunidad y, por lo tanto, puede ser útil en este contexto», escribieron. No es inmunosupresor y, anotaron, hay evidencia de buena calidad de un ensayo japonés aleatorizado, doble ciego y controlado de que un ciclo de inmunoglobulina intravenosa de 5 días es una terapia efectiva para el pénfigo ( J Am Acad Dermatol. 2009 Abr; 60 [ 4]: 595-603 ).
Además, la inmunoglobulina intravenosa también es efectiva en COVID-19 grave (Open Forum Infect Dis. 2020 Mar 21. doi: 10.1093 / ofid / ofaa102. ).
Otra opción es considerar inscribir a un paciente con pénfigo vulgar o foliáceo moderado o severo en el ensayo PEGASUS de fase 3, internacional, doble ciego, controlado con placebo, en curso, de rilzabrutinib, un prometedor inhibidor oral reversible de la tirosina quinasa Bruton. El medicamento tiene una vida media corta y un efecto inmunomodulador autolimitado. Además, el ensayo está configurado para visitas remotas de pacientes de forma ambulatoria a través de teledermatología, por lo que el estudio de 65 semanas puede continuar a pesar de la pandemia. Tanto los pacientes recién diagnosticados como los recidivantes son elegibles para el ensayo, encabezado por el Dr. Murrell. En AAD 2020, informó resultados alentadores de un ensayo de fase 2b de rilzabrutinib.
En: https://www.medscape.com/viewarticle/934159