PorGus Cairns

Una revisión de una nota de caso de 56 Dean Street, la clínica de VIH e ITS más grande de Europa, descubrió que los antiguos usuarios de PrEP que contraen el VIH tienen más probabilidades de tener cierto tipo de resistencia a los medicamentos que las personas que nunca han tomado PrEP. Sin embargo, esto tuvo poco o ningún impacto en su respuesta al tratamiento del VIH una vez que fueron diagnosticados y comenzaron la terapia antirretroviral.

Acerca de la resistencia

Si las personas toman PrEP mientras están infectadas de VIH sin saberlo, los medicamentos PrEP utilizados actualmente, aunque son lo suficientemente fuertes como para prevenir la infección por VIH, no son capaces de controlar una infección ya establecida. Generalmente se necesita un tercer fármaco o más potente para suprimir la reproducción viral hasta el punto de la indetectabilidad.

Tomar algo, pero no suficiente, de una droga o combinación de drogas es lo que causa resistencia a los medicamentos. El medicamento todavía mata a los organismos no resistentes, pero si hay algunos que tienen mutaciones que confieren resistencia a los medicamentos (como algunos lo harán al azar), entonces sobrevivirán. La presión de la droga los «selecciona» y pronto se convierten en la población predominante.

En el caso de PrEP, esto podría ser causado por:

• comenzar la PrEP sin que se haya diagnosticado una infección por VIH existente (quizás muy reciente),
• tomando PrEP de forma errática, o 
• deteniéndolo, pero teniendo una infección por VIH poco después de suspenderlo para que el medicamento siga presente en el cuerpo.

El estudio

¿Con qué frecuencia sucede esto realmente? Para averiguarlo, el grupo de investigadores de Dean Street Collaborative revisó las historias de todos los pacientes que dieron positivo al VIH entre julio de 2015 y enero de 2019. Después de excluir a 47 personas sin prueba de resistencia al VIH registrada en el diagnóstico, encontraron 22 usuarios de la clínica que fueron diagnosticados con VIH y mencionaron haber tomado PrEP en el año anterior y los comparó con 917 que no habían tomado PrEP. Los pacientes en su mayoria eran hombres homosexuales, había 13 mujeres y 26 hombres exclusivamente heterosexuales, ninguno de los cuales había tomado PrEP con una edad promedio de alrededor de 32 años.

Curiosamente, los usuarios de PrEP tenían una carga viral promedio considerablemente menor en el momento del diagnóstico: 7700 frente a 58,000 copias / ml. Existe evidencia tanto de estudios en animales como de casos en humanos de que la PrEP tomada en el momento de una infección aguda por VIH puede dar lugar a una infección por VIH con una carga viral considerablemente menor, tan baja en algunos casos que resulta difícil hacerse la prueba.

Probablemente debido a la menor carga viral en los ex usuarios de PrEP, en el 18% de los pacientes que habían tomado PrEP (cuatro de 22), la clínica intentó pero no realizó una prueba de resistencia a los medicamentos de referencia, en comparación con el 2% de los 917 usuarios no PrEP. Los investigadores estaban buscando evidencia de las dos mutaciones más importantes que confieren resistencia a los dos medicamentos utilizados en PrEP, emtricitabina y tenofovir.

La mutación M184V (o M184I) confiere resistencia a la emtricitabina (y a la lamivudina). Se presenta muy fácilmente: entre de 2 a 3 semanas, en las personas que fallan al primer esquema de tratamiento, en un estudio reciente lo reportan en el 88% de las personas que no pudieron suprimir el VIH.

Sin embargo, M184V / I no es un asunto tan grave clínicamente. Esto se debe en parte a que la mutación M184V daña la capacidad de replicación del VIH: las cargas virales en las personas con la mutación que continúan tomando emtricitabina o lamivudina, a pesar del fracaso virológico, pueden ser un 50% más bajas que las personas sin la mutación. Incluso confiere hipersensibilidad a otros medicamentos contra el VIH. Además, debido a su susceptibilidad a la resistencia, los médicos del VIH no dependen de estos dos medicamentos para ser la «columna vertebral» en los regímenes del VIH: otros pueden ser sustituidos.

La otra mutación que buscaban era K65R. Esto surge mucho más raramente pero tiene implicaciones más serias. Causa resistencia al fármaco tenofovir, utilizado en PrEP, y también al abacavir, y en menor medida causa resistencia a la mayoría de los fármacos en la clase NRTI (inhibidor de la transcriptasa inversa de nucleósidos). Como los NRTI, la clase más antigua de medicamentos contra el VIH que se desarrolla, todavía se usan como la ‘columna vertebral’ de las terapias de primera línea, K65R podría causar dificultades para armar un régimen de primera línea en entornos de recursos limitados con relativamente pocos regímenes para elegir desde.

Pero K65R es raro: de hecho, no existía en este estudio, que no encontró a ningún paciente con él en su prueba de resistencia inicial, independientemente de si habían tomado PrEP o no.

Por el contrario, cinco de los 22 usuarios anteriores de PrEP tenían la mutación M184V / I (23%), en comparación con solo cinco de los 917 no usuarios (1%).

De las 22 personas que habían usado PrEP anteriormente, 20 comenzaron la terapia antirretroviral, una mediana de diez días después del diagnóstico. Diecisiete todavía estaban bajo cuidado tres meses después y 16 tenían una carga viral indetectable en este punto.

Cuatro de los que tenían una carga viral indetectable eran personas con la mutación M184V / I. La otra persona con M184V no se logro segumineto, al menos en 56 Dean Street. las cuatro personas con M184V / I tomaron emtricitabina como parte de su régimen, por los motivos descritos anteriormente.

La revisión de esta nota de caso tiene algunas limitaciones. Cuenta con un pequeño grupo de tomadores de PrEP que pueden no ser típicos de los que lo comenzaron más recientemente; no compara las tasas de éxito del tratamiento con personas que no habían tomado PrEP; y no estima el tiempo de adquisición del VIH.

Tampoco se puede decir si las personas desarrollaron M184V debido al PrEP mientras ya tenían VIH, o si contrajeron el VIH que ya tenía esa mutación de resistencia a los medicamentos en primer lugar, por lo que su PrEP falló. La emtricitabina alcanza niveles altos en los tejidos rectales mucho más rápido que el tenofovir , por lo que podría ofrecer la única protección contra el VIH desde el principio después de una primera dosis de PrEP. Esto podría hacer que la PrEP intermitente, especialmente, sea menos efectiva en personas expuestas al VIH con la mutación M184V.

Referencias Tittle V y col. Resistencia antirretroviral y manejo después de la exposición previa a la profilaxis. The Lancet HIV 7: e34, en línea antes de la impresión, febrero de 2020 (acceso abierto).