Un nuevo macroestudio ha estimado la incidencia de la pandemia entre los sanitarios de Asia, Europa y América del Norte.
José R. ZárateLun, 07/09/2020 – 17:00
No es ninguna sorpresa que los profesionales de la salud, los más expuestos al coronavirus, hayan resultado más contagiados que el resto de la sociedad, sobre todo en las primeras fases de la pandemia, cuando escaseaban los medios de protección. Un metanálisis que se publica este mes en American Journal of Epidemiology cifra la prevalencia mundial en este colectivo en el 11% de media, menos quizá de lo que se esperaría tras medio año de evolución, pero sí lo suficiente para duplicar la prevalencia en la población general. De hecho, a finales de julio y como informara DM, The Lancet Public Health publicaba otro metanálisis con casi 100.000 sanitarios ingleses y estadounidenses que concluía en casi un 20% de profesionales contagiados a finales de abril.
Coordinados por Sergio Alejandro Gómez-Ochoa, los autores, de la Fundación Cardiovascular de Colombia y de la Universidad suiza de Berna, realizaron búsquedas en ocho bases de datos (Medline, Embase, Lilacs, Cochrane, Web of Science, WHO Covid-19, Google Scholar y Living Evidence on Covid-19, desarrollada por la Universidad de Berna), para identificar artículos relevantes desde el inicio hasta el 8 de julio sobre la prevalencia, los factores de riesgo, las características clínicas y el pronóstico del SARS-CoV-2 entre los trabajadores sanitarios.
Tras la selección, 97 estudios cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 230.398 participantes, en su mayoría mujeres (69,98%) y con una edad media de 40 ± 11 años. De ellos, setenta -entre ellos seis españoles- se centraban específicamente en personal sanitario (96.813 profesionales): 38 estudios analizaban las características clínicas de médicos infectados (32.144) y 13 evaluaban los factores de riesgo para la positividad de covid-19. Salvo un tercio de calidad alta, el resto de los trabajos tenían una calidad moderada.
Complicaciones y mortalidad
El colectivo más frecuentemente afectado fue el de enfermería (48%) seguido del de los médicos (25%) y del de otros empleados (23%). El alto número de enfermeras afectadas se debe, claro está, al mayor tiempo que dedican a la atención directa al paciente y ser la primera línea de respuesta en caso de cualquier complicación. El 5% de los trabajadores sanitarios infectados desarrollaron complicaciones clínicas graves y la mortalidad media fue del 0,5%. Curiosamente, los contagios se dieron más en las salas de hospitalización (43%) y en los quirófanos (24%) que, en las urgencias, lo que sugiere que el cumplimiento de las medidas de seguridad suele ser mayor en urgencias y UCI.
El metanálisis excluye los artículos que evaluaron a los trabajadores sanitarios con sospecha de infección, pero sin confirmación de laboratorio. De los 46 estudios que evaluaron la prevalencia de la infección mediante RT-PCR -los otros midieron los anticuerpos en suero-, 31 se realizaron en centros de Europa, 9 en Estados Unidos y 6 en Asia.
Como es de suponer, esa media mundial del 11% no es uniforme, tanto por las fechas de recogida de datos como por la precisión de los test o la incidencia del coronavirus en los países y ciudades analizados.
Así, de los estudios que han revisado, el de menor prevalencia, con un 0,4%, es uno del Hospital Costa del Sol, en Marbella, que se efectuó del 15 al 24 de abril entre 500 profesionales sanitarios, y el de mayor, con un 36%, corresponde al Hospital Mount Sinai, de Nueva York, donde a comienzos de abril analizaron una muestra de 300 profesionales.
Ese 11% se acerca a un estudio que se acaba de publicar en Journal of the General Internal Medicine, en el que del 8 de marzo al 9 de junio analizaron los test de casi 73.000 personas del Cleveland Clinic Health System (Ohio y Florida), entre ellos 6.145 trabajadores sanitarios: de éstos dieron positivo el 9% frente al 6,5% de los no sanitarios. Y dicha cifra del 11% coincide con un estudio del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, efectuado en marzo en un tercio de su plantilla de 6.800 empleados; si bien, hay que precisar que entre los sometidos a test el resultado era de un 38% de infectados. Es uno de los problemas frecuentes con estas estimaciones: ¿cuál es la cifra más válida?, ¿los examinados eran los que más probabilidades tenían de contagio? Un análisis de toda la plantilla quizá hubiera ofrecido una cifra intermedia.
Los autores insisten por eso, en consonancia con los bailes de cifras propios de esta pandemia, en que se trata de aproximaciones estadísticas. Uno de los primeros análisis en España se hizo en el Hospital Clínico de Barcelona y daba un 11,2% de profesionales contagiados, pero poco después, el estudio del Hospital Fundación de Alcorcón, de Madrid, sorprendía con un 31% de sanitarios infectados.
Muchos asintomáticos
Volviendo al metanálisis, de entre los 11.772 sanitarios positivos de los que se disponía de datos sobre comorbilidades, la prevalencia de hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue del 7%, 3%, 4% y 3%, respectivamente. Además, según los datos de 15 estudios que incluían 12.089 sanitarios, la prevalencia de diagnosticados por RT-PCR que no mostraban síntomas en el momento de la prueba fue del 40%.
Entre los trabajadores sintomáticos, los síntomas notificados con mayor frecuencia fueron fiebre (57%) y tos seca (57%), seguidas de malestar (43%) y mialgia (48%). Ocho estudios informaron sobre la gravedad de la enfermedad, incluido el ingreso a la UCI; entre estos, se calculó una prevalencia combinada del 5% para la enfermedad grave. Finalmente, once estudios proporcionaban información sobre la mortalidad en esta población: una media del 0,5%.
Entre otras observaciones que añaden los autores, destaca un estudio multicéntrico sobre el riesgo de la intubación traqueal publicado en Anaesthesia: tras evaluar a 1.718 trabajadores sanitarios que participaban en ese proceso, con alto riesgo de generación de aerosoles, la incidencia de contagios fue del 10,7% durante una mediana de seguimiento de 32 días.
Factores perturbadores
El mayor número de contagios entre los sanitarios puede deberse a su elevada exposición, pero los autores, a tenor de su revisión, en la que pocos estudios analizan la fuente de infección, no descartan la infección adquirida en el entorno doméstico y comunitario. Otro factor no bien evaluado es el derivado de los portadores asintomáticos, considerando que alrededor de la mitad de los sanitarios infectados estaban asintomáticos durante las pruebas de detección. Los estudios no aclaran por ahora si la carga viral de los asintomáticos es menor o igual; algunos han apuntado que en el ámbito hospitalario es menor, pero quizá se deba a las medidas de protección de los sanitarios.
No obstante, el potencial de transmisión silenciosa sigue representando un problema enorme que debe abordarse de manera eficiente, especialmente en países de ingresos bajos y medianos con menos recursos médicos y menor capacidad de diagnóstico. Como indica la OMS, al menos el 50% de los pacientes que mueren por covid-19 lo hacen en hospitales o residencias de ancianos, lo que obliga a controlar la propagación en esos lugares y a promover un proceso de detección sistemática y continua.
Otro factor perturbador en la estimación de la prevalencia entre los sanitarios es depender de síntomas específicos, como tos o dolor de cabeza, pero no sensibles para definir los criterios de detección, circunstancia que puede conducir a una proporción importante de casos no detectados. Así lo sugiere uno de los estudios, que evaluó la fiebre como predictor de la positividad de la RT-PCR: cuando se requirió este síntoma como criterio para la prueba se pasó por alto un número importante de casos positivos. Y en otro estudio en una cohorte de sanitarios en el condado de King (Washington), la detección solo de fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta podría haber obviado al 17% de los sintomáticos en el inicio de la enfermedad.
Asimismo, mencionan que la inclusión de otros criterios como escalofríos y mialgia habría sumado un 10% de casos. Síntomas comunes y polivalentes, pero cuya vigilancia y consideración en los criterios de detección puede mejorar la identificación de los positivos al SARS-CoV-2 y prevenir una mayor transmisión.
Diez veces más que el recuento oficial
Es bien sabido que los contagiados oficiales en el mundo, los 26,4 millones de personas que recoge ahora el centro de coronavirus de la Universidad Johns Hopkins, de Estados Unidos, una de las referencias mundiales, son solo una parte de la realidad: los confirmados por los test diagnósticos. A muchos contagiados, sintomáticos y asintomáticos, no se les ha efectuado la prueba.
Varios estudios y metanálisis han intentado ofrecer una panorámica más certera sobre el alcance de la pandemia. El último se publica en la plataforma preprint MedRxiv y lo encabeza Ali Rostami, de la Universidad iraní de Babol, que ha coordinado las aportaciones de varias universidades de todo el mundo. Su metanálisis estima las tasas de seroprevalencia globales y regionales y si se asocian con factores geográficos, climáticos y sociodemográficos. Han revisado de forma sistemática PubMed, Scopus, Embase, medRxiv y bioRxiv en busca de artículos pertinentes hasta el 14 de agosto. Utilizaron un modelo de efectos aleatorios para estimar la seroprevalencia combinada y luego extrapolaron esos hallazgos a la población mundial.
En total, 47 estudios serológicos en los que participaron 399.265 personas de 23 países cumplieron los criterios de inclusión. La seroprevalencia combinada de SARS-CoV-2 se estimó en el 3,38%. A nivel regional, observaron una seroprevalencia del 5,27% (3,97-6,57%) en el norte de Europa; del 4,41% (2,20-6,61%) en el sur de Europa; del 4,41% (3,03-5,79%) en América del Norte; del 3,17% (1,96-4,38%) en Europa Occidental; del 2,02% (1,56-2,49%) en Asia oriental; y del 1,45% (0,95-1,94%) en América del Sur.
Su extrapolación a la población mundial ofrecía un total de 263.565.606 personas que habían estado expuestas o infectadas con SARS-CoV-2 en la primera ola de la pandemia, es decir diez veces más como mínimo que las cifras oficiales. Una seroprevalencia mayor se relacionó con mayores niveles de ingresos e índices de desarrollo humano, latitudes geográficas más altas y temperaturas ambientales medias más bajas.