Por Michael Klompas, MD, MPH, Departamento de Medicina de la Población, Harvard Medical School y Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts; y Departamento de Medicina, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. Abraar Karan, MD, MPH, DTM&H División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Geográfica, Universidad de Stanford, Palo Alto, California.
El mundo se encuentra en medio de un aumento sin precedentes de los casos de SARS-CoV-2 atribuibles a la variante Omicron. Esta nueva variante es de 2 a 3 veces más contagiosa que la variante Delta. Según un informe del Reino Unido, 1.109 de 14.606 contactos no domésticos de personas con la variante Omicron desarrollaron la infección frente a 2.922 de 102.997 contactos no domésticos de personas con la variante Delta
El aumento de la contagiosidad de la variante Omicron no sólo está provocando un aumento de las infecciones en la comunidad, sino que también está provocando más transmisiones en los hospitales. Durante la última semana de diciembre de 2021 en Inglaterra, por ejemplo, 2.525 de 12.424 (20,3%) pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2 fueron diagnosticados por primera vez más de 7 días después del ingreso hospitalario. En comparación, las cifras análogas para la primera semana de noviembre de 2021 fueron de 434 de 5208 (8,3%) pacientes.
El aumento de las infecciones hospitalarias asociadas a la variante Omicron contradice el hecho de que la transmisión nasal del SARS-CoV-2 ha formado parte de la pandemia de COVID-19 desde el principio. Sin embargo, es probable que no se aprecie la frecuencia de la transmisión hospitalaria. Esto se debe a que pocos hospitales realizan pruebas sistemáticas a los pacientes durante y después de su estancia en el hospital. La mayoría de los hospitales sólo realizan pruebas de detección del SarsCoV-2 en el momento del ingreso y, por lo tanto, pueden pasar por alto algunas infecciones adquiridas después del ingreso, especialmente porque aproximadamente el 40% de las infecciones por el SarsCoV-2 del SRAS son leves o asintomáticas y, por lo tanto, no provocan la repetición de las pruebas. Además, las estancias en el hospital para muchas afecciones no relacionadas con el COVID 19 son cortas, por lo que algunas infecciones sólo se desarrollarán después del alta y no se atribuirán o se atribuirán erróneamente a exposiciones posthospitalarias.
Algunas jurisdicciones han hecho un gran esfuerzo para discernir la verdadera frecuencia de sarsCoV-2 adquirido en el hospital. La mejor manera de hacerlo es mediante la secuenciación del genoma completo del virus para demostrar su relación con las infecciones de otros pacientes y del personal, así como para eliminar las asociaciones temporales y espaciales espurias.
En un estudio de la Universidad de Oxford en el que se evaluaron 803 pacientes y 329 miembros del personal de 4 hospitales a los que se les diagnosticó SARS-CoV-2 durante un periodo de 7 semanas a finales de 2020, se estimó que 188 de 803 (23,4%) infecciones de pacientes eran potencialmente nosocomiales. La secuenciación del genoma completo ayudó a identificar múltiples casos que fueron potencialmente adquiridos en el hospital a pesar de recibir atención en diferentes salas (lo que sugiere intermediarios del personal no identificados) o de haber sido diagnosticados en el momento del ingreso (lo que sugiere la exposición durante un ingreso anterior).
La mayoría de los hospitales ya han puesto en marcha programas multifacéticos de control de infecciones para prevenir la transmisión nosocomial del SARS-CoV-2. Estos programas suelen incluir el uso universal de mascarillas, la incitación a la vacunación del personal, la exigencia de que los miembros del personal sintomáticos se queden en casa, el rastreo de contactos y la realización de pruebas a todos los pacientes ingresados. Estas medidas han reducido notablemente las transmisiones hospitalarias, pero el aumento de las infecciones nosocomiales asociado a la variante Omicron plantea la cuestión urgente de qué más se puede hacer para proteger a los pacientes y al personal.
Los hospitales podrían recurrir a 3 medidas adicionales para reducir aún más el riesgo de transmisión nosocomial del SARS-CoV-2, ya que la variante Omicron sigue aumentando.
Obligar a aplicar dosis de refuerzo
Los estudios realizados antes de que Omicron se convirtiera en la variante dominante estimaron que las personas vacunadas tienen dos tercios menos de probabilidades de ser portadoras del SRAS-CoV-2 que las no vacunadas y la mitad de probabilidades de transmitir el SARS-CoV-2 a otras personas. Sin embargo, la variante Omicron es parcialmente refractaria a las vacunas actuales, por lo que se necesitan dosis de refuerzo para aumentar la protección. Un estudio de casos y controles realizado en el Reino Unido con 760.647 personas sintomáticas infectadas por la variante Omicron frente a personas sintomáticas con pruebas negativas estimó que, al cabo de 6 meses, 2 dosis de la vacuna de ARN mensajero sólo reducían la probabilidad de enfermedad sintomática en un 6%. Sin embargo, las dosis de refuerzo aumentaron la protección al 68% contra la enfermedad sintomática. La eficacia de las dosis de refuerzo disminuye con el tiempo, reduciéndose a aproximadamente el 50% después de 10 semanas de la dosis de refuerzo, pero sigue siendo sustancialmente mayor que la protección proporcionada por 2 vacunas solas.
Al igual que con la variante Delta, es probable que las dosis de refuerzo disminuyan la transmisión de Omicron además de prevenir las infecciones. En un análisis de 2.225 personas infectadas con la variante Omicron en Dinamarca, los miembros del hogar que habían recibido un refuerzo tenían menos probabilidades de infectarse en comparación con los miembros del hogar vacunados que no habían recibido el refuerzo después de ajustar por edad, sexo y estado de vacunación de la fuente (25% frente a 32%, respectivamente; En un análisis ajustado que incluía las variantes Omicron y Delta y que también tenía en cuenta la carga viral, las personas que habían recibido el refuerzo también tenían menos probabilidades de transmitir el virus a los miembros del hogar en comparación con los miembros del hogar vacunados que no habían recibido el refuerzo.
Estos datos apoyan la idea de que la obligatoriedad de las dosis de refuerzo en los trabajadores sanitarios puede reducir las transmisiones inadvertidas a los pacientes. El Tribunal Supremo de los EE.UU. ha confirmado recientemente el derecho del gobierno de los EE.UU. a exigir que los trabajadores sanitarios se vacunen si trabajan en instalaciones que reciben financiación federal.
Realizar la prueba con más frecuencia
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE.UU. sólo estipulan una recomendación suave a favor de la realización de pruebas de detección del Sars-CoV-2 en el momento del ingreso en el hospital. Sin embargo, con el aumento de la variante Omicron en la comunidad, la probabilidad previa a la prueba de que los pacientes asintomáticos recién ingresados sean portadores silenciosos del SARS-CoV-2 es más alta que nunca. En un gran sistema hospitalario de Massachusetts, 282 de 2960 pacientes asintomáticos (9,5%) ingresados durante la última semana de 2021 dieron positivo para el SARS-CoV-2. No detectar y aislar a los portadores potencialmente infecciosos del SRAS-CoV-2 supone una amenaza constante de transmisión dentro del centro. Algunos hospitales no sólo analizan a los pacientes en el momento del ingreso, sino que continúan haciéndolo cada pocos días para detectar los casos que se estaban incubando antes del ingreso (y que, por tanto, no se detectaron en la prueba inicial de ingreso), así como los casos adquiridos en el hospital. El corto periodo de incubación de la variante Omicron (mediana de 3 días) y su alta contagiosidad hacen que esto sea más crítico que nunca. La detección de nuevos pacientes positivos es esencial, ya que los pacientes son más contagiosos en los primeros días de la infección. La detección rápida de los pacientes recién infectados permite a los centros aislar rápidamente a estos pacientes para evitar la transmisión al personal y a otros pacientes.
Esto es especialmente importante para los pacientes que comparten habitación en el hospital. El riesgo estimado de infección para un paciente admitido en una habitación compartida con un portador oculto positivo de SarS-CoV-2 es del 30% al 40%. La realización de pruebas periódicas a los pacientes en habitaciones compartidas podría ayudar a disminuir este riesgo. La colocación de filtros de aire de partículas portátiles de alta eficiencia entre los pacientes en habitaciones compartidas también puede disminuir el riesgo de transmisión. También puede ser útil realizar pruebas más frecuentes al personal asintomático; sin embargo, el descubrimiento de nuevos miembros del personal positivos puede agravar la actual crisis de personal de los hospitales.
Implementar el uso universal de las mascarillas N95
Cuanto mayor sea la exposición viral, mayor será el riesgo de transmisión. A la inversa, las medidas que reducen la exposición viral disminuyen el riesgo de transmisión. Las mascarillas quirúrgicas y de procedimiento reducen la exposición viral en un porcentaje estimado de entre el 40% y el 60%, dependiendo del ajuste de la mascarilla. La reducción de la exposición se multiplica si ambas partes de la interacción llevan mascarillas. El uso de mascarillas se asocia a una clara disminución del riesgo de transmisión, pero no lo elimina. Incluso antes de la variante Omicron, estaban bien documentadas las transmisiones de los médicos enmascarados a los pacientes, de los pacientes no enmascarados a los médicos, y de los pacientes y médicos enmascarados mutuamente tras interacciones sostenidas. También se han documentado brotes en muchos hospitales a pesar de las políticas de uso universal de mascarillas. La mayor contagiosidad de la variante Omicron aumenta el riesgo de fracaso de la mascarilla. Todavía no está claro si esto se debe a que la variante Omicron se une más eficazmente a las células epiteliales respiratorias o si se reproduce de forma más agresiva en las vías respiratorias superiores en comparación con las variantes anteriores. Pero sí significa que es probable que cantidades más pequeñas de exposición puedan provocar infecciones. La solución es una protección respiratoria más eficaz. Las mascarillas de respiración N95 reducen la exposición a los aerosoles en un 95% o más, superando con creces la protección proporcionada incluso con el uso mutuo de mascarillas por parte de los pacientes y los médicos.
Las mascarillas de respiración N95 tienen la ventaja adicional de proporcionar un control de la fuente más eficaz en comparación con las mascarillas quirúrgicas. Esto significa que las mascarillas de respiración N95 también pueden proteger a los pacientes de los médicos y otros miembros del personal hospitalario con resultados positivos ocultos y, por lo tanto, reducir aún más la transmisión nosocomial. Algunos objetan que el uso universal de las N95 no es práctico porque son demasiado incómodas para llevarlas durante períodos prolongados. Esto probablemente refleja el uso preferente de muchos hospitales de los modelos N95 más antiguos de cubierta dura. Los nuevos modelos de caparazón blando son mucho más cómodos y transpirables.
Todas estas medidas funcionan conjuntamente en la jerarquía del control de infecciones. Ninguna medida es perfecta. Pero si se mejoran los controles administrativos (vacunaciones y pruebas), los controles técnicos (ventilación y filtración) y los equipos de protección personal (mejor protección respiratoria), la transmisión de la variante Omicron puede reducirse sustancialmente. Esto es especialmente urgente porque los brotes de Omicron en los hospitales exacerban aún más la escasez de personal crítico y amenazan la capacidad de los hospitales para acomodar el aumento sin precedentes de las admisiones de pacientes.