Por Clarinha Glock

El inicio el mismo día de la profilaxis previa a la exposición (PrEP) contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es factible en América Latina, con pocas pérdidas tempranas durante el seguimiento, alta adherencia y compromiso a largo plazo. Sin embargo, las cuestiones relacionadas con los determinantes sociales y estructurales de la vulnerabilidad al VIH deben abordarse para lograr plenamente los beneficios de la PrEP. Estos son los principales hallazgos de un estudio de implementación de PrEP prospectivo, de un solo grupo, de etiqueta abierta y multicéntrico realizado en Brasil (14 sitios), México (cuatro sitios) y Perú (10 sitios). Desde el 6 de febrero de 2018 hasta el 30 de junio de 2021, se evaluaron 9979 participantes y se inscribieron 9509 (Brasil: n = 3928; México: n = 3288; y Perú: n = 2293).

Los resultados del estudio, que forma parte del proyecto Implementación de PrEP (ImPrEP), se presentaron en The Lancet HIV , publicado el 21 de diciembre de 2022.

PrEP, una de las medidas de prevención combinadas disponibles para el VIH, consiste en agentes antirretrovirales para reducir el riesgo de infección por VIH. La eficacia de la PrEP oral (tenofovir disoproxil fumarato coformulado con emtricitabina) está relacionada con la adherencia al tratamiento (dosis diarias) y con el uso de otras medidas de protección, como preservativos y lubricantes.

ImPrEP fue desarrollado en 2018. A través de la investigación, busca ampliar la provisión de servicios relacionados con el VIH en el Sistema Público de Salud (SUS) de Brasil, más allá de solo ofrecer medicamentos PrEP. La misión es subsidiar el desarrollo de los servicios de control de enfermedades, enseñanza y educación entre pares y hacer que estos servicios estén disponibles en el SUS. El proyecto también fue diseñado para mejorar los servicios de diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS) y para asesorar y ofrecer atención psicológica a quienes usan PrEP. El proyecto fue creado por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Evandro Chagas de la Fundación Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz), Brasil, en alianza con el Ministerio de Salud de Brasil; Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú; y Clínica Condesa y el Instituto Nacional de Salud Pública, México.

De los 9509 participantes del estudio, 795 (8,4 %) se perdieron temprano durante el seguimiento y 6477 (68,1 %) se adhirieron a la PrEP. Del último grupo, 5783 (70,3 %) participaron en la PrEP a largo plazo. Las probabilidades de adherencia a la PrEP y de participación en la PrEP a largo plazo fueron menores entre las mujeres transgénero, en comparación con los hombres cisgénero; menor entre los participantes de 18 a 24 años y de 25 a 30 años, en comparación con los participantes mayores de 30 años; y menor entre los participantes con educación primaria o secundaria, en comparación con aquellos con más de educación secundaria. Las mujeres transgénero, los participantes de 18 a 24 años y los participantes con educación primaria tenían mayores probabilidades de pérdida temprana durante el seguimiento.

Todos los exámenes de ITS se realizaron en el momento de la inscripción. Al inicio del estudio, la prevalencia de sífilis activa fue del 8,8 % y la incidencia general fue de 10,09 por 100 años-persona. La prevalencia de clamidia rectal y de gonorrea disminuyó desde la inscripción hasta la semana 52 de seguimiento.

«Determinamos que el autoinforme temprano sobre la adherencia a la PrEP al comienzo de la terapia es indicativo de si un individuo tendrá adherencia a largo plazo [a las medidas profilácticas]», dijo la autora principal del estudio, Valdiléa Veloso, MD, PhD, enfermedad infecciosa especialista y director del INI/Fiocruz. Otro aspecto que enfatizó Veloso fue el alto número de casos de ITS entre los participantes. Para Veloso, ImPrEP ayudó a resaltar la necesidad de posibilitar el acceso a las pruebas moleculares para clamidia y gonorrea a través del SUS, ya que estas pruebas son caras y aún no están disponibles en el sistema de salud pública. «Como la mayoría de las ITS son asintomáticas, los médicos deben estar alerta para detectar estas enfermedades a tiempo», añadió.

Aunque el estudio identificó la presencia de ITS, la compensación de riesgos no jugó un papel en el estudio; El uso de PrEP no aumentó el número de infecciones. Sin embargo, Veloso señaló que las disparidades observadas entre las personas con menor nivel educativo o quienes experimentan discriminación en el ámbito de la salud por su género o raza se hicieron muy evidentes. Además, la incidencia de infecciones por el VIH fue muy baja, pero fue mayor entre las poblaciones más vulnerables a la infección por el VIH y aquellas con baja adherencia a la PrEP.

Una de las innovaciones del estudio fue que los investigadores no esperaron los resultados de las pruebas de función renal y carga viral del VIH para iniciar la PrEP. En cambio, los interesados ​​en la PrEP comenzaron a tomar el medicamento el día que contactaron al servicio de salud. Si el resultado de la prueba era positivo para el VIH, se añadía dolutegravir para la terapia antirretroviral.

En Brasil, la PrEP está disponible en el SUS desde diciembre de 2017. En diciembre de 2022, el Ministerio de Salud de Brasil emitió la Nota Técnica N° 563/2022, agregando el uso de la PrEP bajo demanda, conocida como PrEP 2-1-1, como una alternativa para hombres cisgénero y mujeres transgénero que no estén tomando hormonas a base de estradiol y que tengan relaciones sexuales menos de dos veces por semana, ya sea de forma planificada o espontánea.

Actualizado en 2022 , el Protocolo clínico y las Directrices terapéuticas para la profilaxis previa a la exposición (PrEP) para el riesgo de infección por el VIH cambiaron la dosis inicial para incluir una dosis de carga de dos comprimidos de tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina el primer día de uso, seguido de uno tableta diaria, además de cambios en el seguimiento de laboratorio de PrEP. El protocolo también amplió la recomendación de profilaxis a todos los adultos y adolescentes de 15 años o más con un peso corporal ≥35 kg que son sexualmente activos y tienen un mayor riesgo de infección por el VIH.

Según datos del Ministerio de Salud de Brasil, entre 2011 y 2021, 52.513 adultos jóvenes seropositivos de ambos sexos, de 15 a 24 años, desarrollaron sida. Esto resalta la importancia de ampliar las campañas y mejorar la orientación para hacer más accesibles los servicios a esta población, con el objetivo de aumentar la adherencia de los pacientes a la terapia antirretroviral. En 2021, la proporción de sexos para adultos jóvenes de 15 a 24 años fue de 36 hombres por 10 mujeres en Brasil.

En 2023, ImPrEP iniciará un nuevo estudio en Brasil sobre el uso de una forma inyectable de PrEP de acción prolongada con cabotegravir. Titulado ImPrEP/CAB-Brasil, el estudio se llevará a cabo en una población compuesta por género y minorías sexuales, incluidas mujeres transgénero, personas no binarias, homosexuales y bisexuales, y hombres que tienen sexo con hombres, de 18 a 30 años de edad, a los seis años. sitios en Brasil. Será coordinado por Beatriz Grinsztejn, MD, PhD, especialista en enfermedades infecciosas e investigadora del INI/Fiocruz. Veloso señaló que las estrategias que implican la PrEP inyectable de acción prolongada, como el cabotegravir, podrían superar los obstáculos observados y convertirse en una opción para quienes tienen más dificultades para adherirse a la PrEP oral.