Bruce E. Hirsch, MD
Los pacientes VIH-positivos que se adhieren a los medicamentos antirretrovirales están alcanzando niveles indetectables o muy bajos de viremia del VIH y viven más tiempo. En respuesta, la atención clínica se está adaptando continuamente a la historia natural dramáticamente alterada de la enfermedad.
Hoy, la vanguardia de la atención clínica se superpone con la atención primaria, la clínica aborda las vulnerabilidades médicas de los pacientes con VIH, buscando eliminar la morbilidad prevenible y la muerte prematura. Entre esta vanguardia clínica se encuentra el cribado y la prevención del cáncer anal . Con el aumento de la longevidad de las personas que viven con el VIH y la exposición casi universal al virus del papiloma humano (VPH), ahora existe la posibilidad de progresión a la displasia celular de la mucosa y una eventual malignidad.
Sabemos que la prevención es posible gracias al ejemplo del cáncer de cuello uterino , cuya etiología es la exposición a serotipos oncogénicos del VPH (16 y 18 son los más comunes). Los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino (exámenes clínicos periódicos y pruebas de Papanicolaou) y los tratamientos para eliminar la displasia de alto grado han reducido la tasa de incidencia en más del 50% desde la década de 1970. La vacunación contra el VPH está disponible desde 2006 y ofrece la posibilidad de prevenir las neoplasias malignas asociadas con el VPH, incluido el cáncer de cabeza y cuello , en las próximas décadas.
Sin embargo, las tasas de cáncer anal están aumentando. Los CDC estiman que cada año en los Estados Unidos se diagnostican alrededor de 4700 nuevos casos de cánceres anales asociados con el VPH en mujeres y alrededor de 2300 en hombres. Las tasas de cáncer anal en personas con VIH han aumentado en la era de los antirretrovirales eficaces y la mayor longevidad. Las tasas más altas, de 95 por 100.000 , se encuentran en hombres VIH positivos que tienen relaciones sexuales con hombres. Se observaron tasas muy similares en un estudio más reciente que encontró un mayor riesgo con la edad avanzada y en aquellos con un diagnóstico de SIDA.
Todos los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección
El Programa de Pautas Clínicas del Instituto del SIDA del Estado de Nueva York recomienda la detección de displasia anal en todos los pacientes con VIH. Un enfoque proactivo similar al cribado del cáncer de cuello uterino es apropiado e incluye medidas que todos los médicos pueden implementar fácilmente:
- Anamnesis: valore los síntomas rectales, dolor anal, secreción y bultos.
- Examen físico: evaluar la presencia de lesiones perianales; realizar un examen rectal digital completo.
- Anal prueba de Papanicolaou para citología anal: Insertar un Dacron hisopo humedecido con agua del grifo de aproximadamente 3 pulgadas en el canal anal, aplicando presión a las paredes laterales anales y girando el hisopo. Luego retire y coloque el hisopo en una solución de citología líquida, agite vigorosamente durante 30 segundos completos y evalúe cualquier displasia (lesión intraepitelial escamosa de alto grado, lesión intraepitelial de grado bajo, células escamosas atípicas de significado indeterminado), que justificaría más evaluación por anoscopia de alta resolución (HRA).
Anoscopia de alta resolución
HRA para displasia anal corresponde a colposcopia para displasia cervical. La capacidad de tratar y eliminar lesiones precursoras de alto riesgo interrumpe la progresión a malignidad. La eficacia de esta estrategia se está evaluando en un ensayo prospectivo de los Institutos Nacionales de Salud llamado Anchor Study . La epidemiología del VPH; el horror clínico de presenciar las muertes dolorosas y evitables de pacientes jóvenes con VIH bien controlado debido al cáncer anal; y el ejemplo del control del cáncer cervicouterino han motivado mi práctica para asegurar una atención integral a nuestras pacientes.
Desafortunadamente, establecer la HRA en la práctica de uno es un desafío. Las barreras para la práctica incluyen el costo del equipo requerido y la ausencia de consenso sobre productos específicos. Además, generalmente no se dispone de preceptos prácticos para facilitar la competencia a los recién llegados. Se requiere una habilidad considerable para la visualización completa de la zona transformadora anal en los pliegues del canal anal, y el reconocimiento de lesiones de alto riesgo requiere estudio y experiencia acumulada. La Sociedad Internacional de Neoplasia Anal es un recurso útil que también ofrece un curso de capacitación . Estamos invitados a capacitarnos y a confiar en la retroalimentación eventual de los resultados de las biopsias y la paciencia de nuestros primeros pacientes.
El alcance en expansión de nuestras prácticas médicas debe cambiar para satisfacer las necesidades cambiantes de la creciente población de pacientes con supresión virológica que viven más tiempo. La atención del VIH implica curar infecciones oportunistas potencialmente mortales, fomentar la adherencia a los antirretrovirales y brindar una atención integral, que ahora incluye la prevención del cáncer anal.