Nuevas secciones sobre interacciones farmacológicas, paciente anciano, ajuste de dosis y TAR durante el embarazo.

La décima edición de las  Guías Europeas de la Sociedad Clínica del SIDA  se lanzó en la 17ª Conferencia Europea sobre el SIDA de la sociedad (EACS 2019) , en Basilea, Suiza, el jueves pasado. Su expansión en tamaño, de 109 páginas en la  novena edición impresa  publicada por primera vez hace dos años a 283 páginas en la actualidad, más numerosas tablas suplementarias solo en línea, es evidencia de la complejidad de las necesidades que busca abordar. En particular, a medida que aumenta la edad promedio de las personas con VIH, gran parte de su nuevo material se ha desarrollado teniendo en cuenta las necesidades de las personas mayores con VIH.

La Dra. Lene Ryom del Centro de Excelencia para la Salud, Inmunidad e Infecciones ( CHIP ) de Dinamarca , quien es el Coordinador de las Pautas de EACS, dijo a la conferencia que «Estas pautas intentan satisfacer las necesidades holísticas de los pacientes», y llamó la atención especialmente a nueva sección sobre interacciones entre medicamentos, que reúne información que hasta ahora se ha dispersado por todo el documento. Esto significa que los médicos y los pacientes ahora pueden ir a una sección cuando buscan interacciones farmacológicas que pueden ocurrir en pacientes con comorbilidades, en lugar de tener que buscarlos en secciones separadas.

La Dra. Catia Marzolini, del Hospital Universitario de Basilea, que presidió el grupo que escribió esta sección, dijo que las interacciones de todos los antirretrovirales (ARV) ampliamente utilizados con los medicamentos más comúnmente usados de otras clases ahora aparecen en 12 tablas como esta para facilitar comparación. Se incluyen todas las interacciones con medicamentos que van desde estatinas a antidepresivos y anticonceptivos.

También hay una sección específica sobre los regímenes de terapia antirretroviral (TAR) para recetar junto con la terapia de TB, donde las interacciones farmacológicas son particularmente difíciles. Esto debe usarse junto con las recomendaciones para la TB y la terapia de TB resistente a múltiples fármacos , que todavía están dentro de la sección de infecciones oportunistas.

Se agregan dos nuevos ARV, bictegravir y doravirina, y se eliminan algunos ARV antiguos como la didanosina y la estavudina (d4T).

Otras innovaciones en la sección escrita especialmente con la persona mayor en mente incluyen una guía completa para el ajuste de dosis de ARV para personas con insuficiencia renal (problemas renales), y una lista interesante de las  diez principales clases de drogas para evitar en personas mayores que viven con el VIH . Se clasifican según su probabilidad de causar interacciones adversas: las peores clases son los antihistamínicos y broncodilatadores de primera generación que a menudo se usan para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, que tienen los mismos efectos secundarios.

Por primera vez, también se atiende a las personas transgénero con VIH, con una nueva tabla llamada Recomendaciones de dosificación para la terapia hormonal cuando se usa en dosis altas para la transición de género , que contiene ajustes de dosis que pueden ser necesarios para las hormonas que afirman el género cuando se combinan con ARV particulares.

También hay una tabla ampliada sobre medicamentos / estrategias a tener en cuenta para las personas que tienen dificultades para tragar .

Ahora que casi todos los países europeos recomiendan un tratamiento inmediato en el diagnóstico, las directrices se concentran más en lo que probablemente sea el régimen más tolerable y a prueba de resistencia. En general, recomiendan dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) más un inhibidor de la integrasa no potenciado, una vez al día, con una alta barrera genética a la resistencia, que en la práctica significa dolutegravir o bictegravir.

Los dos NRTI se enumeran como abacavir / lamivudina; tenofovir disoproxilo o tenofovir alafenamida (TDF o TAF) más emtricitabina; o, cuando esté disponible y sea apropiado, TDF más lamivudina.

Sin embargo, por primera vez, se incluye una terapia dual entre los antirretrovíricos recomendados de primera línea: dolutegravir más lamivudina, con la condición de que solo se administre a personas con cargas virales basales inferiores a 500,000 y recuentos de CD4 superiores a 200.

Esta terapia dual también es compatible como una posible opción de cambio para las personas con supresión viral que necesitan simplificar su régimen, junto con dolutegravir / rilpivirina, darunavir / lamivudina potenciada, atazanavir / lamivudina potenciada y, por primera vez, dolutegravir / rilpivirina.

Otro aspecto del objetivo de las nuevas directrices es incluir recomendaciones para personas con una amplia gama de necesidades, ahora hay  una guía completa de TAR para mujeres embarazadas  en todas las etapas del embarazo y también para mujeres que están considerando tener un hijo. 

Las secciones de profilaxis previa y posterior a la exposición permanecen sustancialmente como estaban, excepto que diariamente se agregó TAF / lamivudina ( Descovy ) como opción de PrEP, y  Descovy,  raltegravir y bictegravir diarios se agregaron como medicamentos a considerar en regímenes de PEP.

En la sección de salud sexual, hay una declaración sobre ‘indetectable = no transmisible’ (U = U), que incluye cómo esta información afecta las opciones de concepción para las personas que viven con el VIH y sus parejas. La declaración dice:

“La evidencia ahora es clara de que las personas que viven con VIH [PLWH] con un LV indetectable no transmiten el VIH sexualmente. Grandes estudios sobre la transmisión sexual del VIH entre miles de parejas, [donde] una pareja vivía con el VIH y la otra no, se realizaron en los últimos años. En esos estudios, no hubo un solo caso de transmisión sexual vinculada del VIH de una PVVS suprimida viralmente a su pareja VIH negativa. Sin embargo, una persona solo puede saber si él o ella está reprimido viralmente mediante una prueba de carga viral «.

«Por primera vez, se incluye una terapia dual entre los antirretrovíricos recomendados de primera línea».

Cuando se trata de comorbilidades específicas, ahora se recomienda que los médicos usen la proporción de creatinina / albúmina cuando evalúen la enfermedad renal crónica en lugar de solo los niveles de creatinina solos. Cuando se realizan pruebas de detección de lípidos, el umbral para el uso de estatinas u otras intervenciones para prevenir la enfermedad cardiovascular se ha reducido en la medicina general y las pautas de EACS siguen esto, recomendando la intervención cuando hay un 10% de riesgo a diez años de enfermedad cardiovascular en  lugar de un 20% riesgo como antes. Los objetivos y la gestión de la presión arterial  también se han actualizado.

Con respecto a la salud mental,  se ha fortalecido la necesidad de detectar y tratar la  depresión , con una declaración sobre cómo la depresión afecta el bienestar y la salud en general.

Hay tablas actualizadas de  regímenes antivirales de acción directa preferidos y alternativos para la hepatitis C. Como reflejo de nuevos descubrimientos sobre la posible gravedad de la hepatitis D y E, la información sobre estas infecciones se ha ampliado.

El hecho de que una proporción cada vez mayor de personas diagnosticadas con VIH sean presentadores tardíos nos recuerda que todavía existe la necesidad de una   sección de infecciones oportunistas (IO). Se ha agregado una tabla sobre cuándo comenzar el TAR en presencia de OI específicas, incluida una nueva OI que ha llegado a las noticias este año: la  talaromicosis , una infección por hongos que se encuentra en personas con VIH en gran parte en el sur y sureste de Asia.

En: http://www.aidsmap.com/news/nov-2019/new-european-hiv-guidelines-cater-multiple-needs