Paul E. Sax, MD

NEJM JOURNAL WATCH
INFECTIOUS DISEASES

Al leer esta lista, usted verá que 10 años es tiempo de suficiente para progresar; ¡hurra por eso! Entonces, con la disculpa inicial de que mi lista inevitablemente refleja dónde practico (EE. UU., Nueva Inglaterra) y en qué me enfoco académicamente (VIH), comenzamos con 10 grandes cambios, uno para cada año, obviamente podría haber muchos más !

# 10. (2010): vancomicina o levofloxacina para todos? No hay problema …..,..
Hoy (2020): Ciertos antibióticos, una vez considerados bastante seguros, ahora tienen efectos secundarios graves bien reconocidos. Del lado de los pacientes hospitalizados, ahora existe un amplio acuerdo de que administrar vancomicina y piperacilina-tazobactam juntas aumenta el riesgo de nefrotoxicidad . Esto ha llevado a reducciones dramáticas en el uso de vancomicina que era casi omnipresente en los servicios médicos y quirúrgicos hace una década. Y las toxicidades de las fluoroquinolonas merecen su propio gráfico brillante:

# 9. (2010): ¿Solicitar una prueba de VIH? Que dolor.
Hoy (2020): ya no se requiere el consentimiento por escrito para la prueba del VIH. En 2010, los laboratorios exigieron que el consentimiento formal por escrito, firmado por el paciente, se archivara antes de realizar una prueba de VIH. ¡Esta era una ley real en la mayoría de los estados! Si bien uno podría argumentar que tal política tenía sentido a mediados de la década de 1980 debido al temor a la discriminación y la falta de tratamientos efectivos contra el VIH, fue absolutamente descabellada (ese es el término médico) en 2010, tantos años después de que recibimos una terapia contra el VIH que salvó la vida, y aún enfrentaban una gran proporción de personas con VIH no diagnosticadas. Y sí, Massachusetts fue el último estado en abandonar esta ley obsoleta¡No estoy orgulloso de ese hecho! Afortunadamente hoy, un médico que quiere ordenar una prueba de VIH ahora solo necesita documentar que el paciente accedió verbalmente a la prueba, fácil de comer. ¿Fue tan difícil?

# 8. (2010): ¡MRSA se está haciendo cargo!
Hoy (2020): MRSA es mucho menos común. Si me hubieran pedido en 2010 que calcule qué proporción de los aislamientos de Staph aureus de nuestro hospital serían MRSA en una década, probablemente habría adivinado el 75%, o si me sentía triste ese día, el 90%, la tendencia a principios de la década de 2000, este patógeno molesto y difícil de tratar fue una y otra vez, la causa más común confirmada microbiológicamente de infecciones de la piel. Sin embargo, por razones que nadie puede entender, las tasas de MRSA han bajado en todas partes, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. (en nuestro hospital ahora el MRSA está en el 27%. No solo eso, la sensibilidad a la penicilina localmente entre los estafilococos está haciendo un regreso también. Nadie predijo eso!!

# 7. (2010): Otitis media: ¡ahora se necesitan antibióticos Hoy (2020): La observación, en lugar de los antibióticos inmediatos, es ahora una estrategia aceptada para ciertos casos de otitis media infantil Lo puse para los pediatras, especialmente un pediatra en particular ! Aunque las pautas de tratamiento respaldaron la observación de otitis media en 2013, aparentemente solo en los últimos años los padres se han sentido cómodos con este enfoque.

# 6. (2010): CD4 700? No necesita comenzar el tratamiento, controlemos los análisis de sangre, veamos qué sucede.
Hoy (2020): El debate «Cuándo comenzar» en la terapia contra el VIH terminó: todos deberían ser tratados.

En 2010, podríamos haber monitoreado a alguien con un alto recuento de células CD4 durante un tiempo, lo que les permitió ser virémicos durante meses o incluso años si permanecían asintomáticos. Nunca haríamos eso hoy porque el estudio START asignó al azar a las personas con VIH que no tenían síntomas y recuentos altos de células CD4 a terapia inmediata versus diferida, mostrando un claro beneficio clínico para el tratamiento temprano. Además, está el Gran cambio n. ° 2 que se enumera a continuación como un factor adicional que favorece el tratamiento.

# 5. (2010): C. Difícil recurrente ? Probemos otra ronda de vancomicina, tal vez con un poco más largo.
Hoy (2020): los trasplantes fecales para la colitis por C. difficile recurrente son ahora atención estándar.

Después de un período de repugnancia y renuencia inicial (y bastante comprensible) por parte de pacientes y médicos por igual, los datos clínicos sobre la eficacia de los trasplantes fecales para la colitis por C. difficile recurrente ahora son lo suficientemente fuertes como para darle un lugar en las pautas de tratamiento más recientes.. Estos datos de ensayos clínicos han sido fortalecidos por una experiencia anecdótica muy favorable. Si bien no es una panacea, algunos pacientes no responden y hay problemas de seguridad y reglamentarios en curso, el hecho de que el trasplante fecal tenga un papel tan importante en el tratamiento de cualquier afección habría sido inaceptable en 2010.

# 4. (2010): ¿Preocupado por contraer el VIH? Asegúrese de que usted y su pareja usen condones.
Hoy (2020): La profilaxis previa a la exposición (PrEP) para el VIH es una estrategia establecida de prevención del VIH. Como mencioné antes (y continuaré mencionando para siempre, ya que en retrospectiva es tan extraña), la primera vez que escuché sobre este concepto fue en el CROI de 2002 en Seattle, cuando se le preguntó al orador principal Bill Gates sobre las personas sin VIH que toman ART para prevenir la infección (¡Por qué alguien le preguntaba al CEO de Microsoft esta pregunta todavía no me queda claro!) Su respuesta resumió concisamente la prevención del VIH en ese momento: «¿No sería más fácil un condón?» Avance rápido al estudio IpReX, la aprobación de la FDA de TDF / FTC para PrEP en 2012, varios estudios de seguimiento, y hoy PrEP está ampliamente respaldado en las directrices nacionales para la prevención del VIH.

# 3 (2010): ¡Tenemos que llevar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis al siglo XXI!
Hoy (2020): el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis son mucho mejores. En el lado del diagnóstico, el sistema The GeneXpert MTB / RIF ha sido absolutamente transformador, tanto en países de alta prevalencia (donde establece el diagnóstico mucho más rápido y de manera más confiable que el frotis), y aquí también, donde podemos descartar rápidamente el diagnóstico y detener las precauciones respiratorias en casos de bajo riesgo. El tratamiento de la TB latente ahora tiene varias opciones más cortas que el antiguo estándar de atención de 9 meses de INH. Y para la enfermedad resistente a múltiples medicamentos, la comparación de la Dra. Catherine Berry lo dice todo .

2010 Cat IV» de baja prioridad, acceso mínimo, 6-7 medicamentos, aminoglucósido IM diario 2 años de tratamiento, Vómitos diarios, pérdida auditiva. Curación del 10 al 20%. 2020 : 3 a 5 medicamentos Todos orales de 6 a 18 meses PN, ON, mielosupresión cura hasta 90%

# 2 (2010): lo más importante que puede hacer para proteger a su pareja de contraer el VIH es usar siempre condones, incluso si está en tratamiento.
Hoy (2020): «Indetectable = Itransmisible» es ahora una parte principal de la medicina contra el VIH. Aunque la premonitoria Declaración suiza apareció en 2008, no fue hasta la publicación de los datos de HPTN 052 en 2011 que esta idea de «tratamiento como prevención» ganó aceptación general, solo para ser respaldada por los estudios PARTNER y PARTNER2 . La conclusión es que ahora, habitualmente, les decimos a las personas con VIH que no trasmiten a los demás si están en terapia supresiva contra el VIH. Pocos (si alguno) no suizos habrían sido tan valientes para decir eso en 2010.

# 1: (2010): el tratamiento de la hepatitis C era interferón inyectable y múltiples tabletas de ribavirina. No solo eso, tendrá que tomarlo durante 12 meses, soportar muchos efectos secundarios, algunos de ellos bastante severos, y tendrá un 20-30% de posibilidades de que el tratamiento funcione. Lo siento por eso.
Hoy (2020): la hepatitis C se cura con 8 a 12 semanas de tratamiento oral bien tolerado en alrededor del 99% de las personas.
Todavía no creo que apreciemos lo milagroso que es este avance, por lo que lo estoy convirtiendo en el cambio más importante en la práctica clínica de identificación. (Y Monica Mahoney, PharmD está de acuerdo, por lo que debe ser correcto). Como dijo uno de mis pacientes, después de haber recaído durante el tratamiento con interferón dos veces anteriormente, y finalmente curarse con sofosbuvir / velpatasvir: “Curar es bueno. Ustedes, médicos, deberían trabajar en más de eso ”. ¡De acuerdo!

En: https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/the-decades-top-10-biggest-changes-to-id-clinical-practice/2020/01/06/