David Alain Wohl, MD

Como un baby boom (apenas), tuve que adaptarme a vivir en un mundo donde las espigas de información con las que crecí han sido reemplazadas por casi un número infinito de tuberías que liberan constantemente torrentes de datos, propaganda, sabiduría, falsedades y Consejo. En medicina, no es diferente (siéntase libre de asentir con la cabeza).

William Carlos Williams alguna vez supuso con melancolía que mientras limpiaba sus viejas botellas de manchas de gramo, pulía los instrumentos y se dejaba crecer una barba decente para una «apariencia cultivada», realmente debería ponerse a poner sus diarios «en el borde en lugar de dejarlos mentir plano en montones, luego comience diez años atrás y léalos gradualmente hasta la fecha, catalogando artículos importantes para una referencia rápida «. Incluso en aquel entonces era difícil mantenerse al día. Ahora, el poeta-médico lamentaría no solo sus artículos no leídos sino que también descuidó los mensajes de la bandeja de entrada, los tweets y los podcasts posteriores a la conferencia.

Con tanto para saber y solo tantas décadas de vida humana, se deben aplicar filtros. Aquellos que se entusiasman con el potencial y la perspectiva de futuros avances pueden ser alimentados con lo que sea que flote en su barco de vanguardia. Otros, de una actitud más práctica, tendrán un apetito por lo que les ayudará en la práctica de su arte. Es con este último que estas 10 historias principales en medicina clínica contra el VIH son simples.

¿Un determinado desarrollo del VIH hará una diferencia en la clínica? ¿Cómo va a cambiar esta práctica? ¿Es esto algo que debo saber si cuido de personas que viven con el VIH? La respuesta a cada uno de estos debe ser afirmativa para que la historia sea un Top 10. Por lo tanto, aquí encontrará datos sobre el efecto secundario emergente del aumento de peso, las terapias de VIH cada vez más simplificadas y los nuevos medicamentos que eventualmente recetará. Intrigantes onzas de prevención para el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) valen no solo libras de cura, sino que también vale la pena mencionar, y así son. Ah, y por último, alguien tiene un plan para eliminar el VIH. Hablaré de eso también.

# 1: claridad sobre el papel de los inhibidores de la integrasa en el aumento de peso

«¿Esto puede hacerte subir de peso?» Meg, una mujer de 48 años, preguntó mientras se dejaba caer en un asiento después de ser registrada por la enfermera.

Unos meses antes, a fines de 2018, finalmente convencí a Meg para que cambiara de lopinavir / ritonavir (Kaletra) que había estado usando durante más de una década a favor del inhibidor de la integrasa dolutegravir (Tivicay) más emtricitabina / tenofovir alafenamida (F / TAF, Descovy). No fue fácil venderle a una sobreviviente a largo plazo que le dio crédito a su régimen por salvarle la vida, pero mi advertencia de posibles interacciones con medicamentos y mi «¡Solo serán dos pequeñas píldoras!» el tono desgastaba su renuencia. Supervisora en un hogar de ancianos y madre de dos adolescentes, Meg al principio apreció la conveniencia de sus nuevos medicamentos. Sonreí e hice lo de «te lo dije» en nuestro primer seguimiento posterior al cambio.

Pero luego la balanza se inclinó, literalmente. Quería saber si yo era responsable del aumento de peso de 23 lb que arruinó su cintura. Y tuve que admitir: lo estaba.

# 2: Un renacimiento para los regímenes antirretrovirales de dos medicamentos

Los ensayos GEMINI se ganaron el respeto por la combinación de dolutegravir (DTG, Tivicay) más lamivudina (3TC, Epivir). A las 96 semanas, este régimen de terapia dual permaneció no inferior al dolutegravir más emtricitabina / tenofovir disoproxil fumarato (FTC / TDF, Truvada) cuando se tomó como un régimen de primera línea, sin resistencia emergente al fármaco detectada durante el seguimiento del estudio. Esos son datos a más largo plazo que normalmente merecerían el estado Top 10.

Pero en los EE. UU., El potencial real para 3TC / DTG, que fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En abril bajo la marca Dovato, está en el mantenimiento, no en el tratamiento de primera línea. Esto se debe a que, aunque suprimir la carga viral de una persona es un orden más alto que mantenerlo así, un estudio de cambio es posiblemente más relevante para nosotros clínicamente a medida que disminuyen los nuevos diagnósticos.

# 3: PrEP obtiene una segunda opción

Donde antes solo había una pastilla azul de PrEP, ahora hay dos. En octubre de 2019, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó emtricitabina / tenofovir alafenamida (FTC / TAF, Descovy) como PrEP para aquellas personas en riesgo de contraer VIH-1 por cualquier vía que no sea el sexo vaginal. (Llegaremos a esa última parte en un segundo). La aprobación llega siete años después de que emtricitabina / tenofovir disoproxil fumarato (FTC / TDF, Truvada) se convirtiera en el primer medicamento PrEP.

El acceso ampliado a PrEP es necesario y, aunque los problemas de toxicidad son solo una de las muchas razones por las que algunos difieren o eliminan PrEP, una forma más segura de administrar tenofovir solo puede ayudar. Sin embargo, los avances en la química medicinal, incluidas las formulaciones de PrEP de acción prolongada, son solo una parte de la solución al problema de aumentar el riesgo de infección por VIH en más personas

# 4: Una imagen más clara sobre dolutegravir y embarazo

Se siguieron ansiosamente muchos embarazos en Botswana después de que se revelaran los resultados del estudio Tsepamo a fines de 2018. En ese momento, los investigadores que lideraron Tsepamo, un gran estudio observacional de mujeres embarazadas de Botswanan, informaron una mayor tasa de defectos del tubo neural en mujeres que viven con VIH que estaban siendo tratados con dolutegravir en el momento de la concepción en relación con las mujeres tratadas con otros medicamentos contra el VIH.

En reconocimiento de que la alta tasa de defectos observados en el grupo de dolutegravir durante la concepción podría haber sido una casualidad, los investigadores trabajaron para expandir la cohorte al agregar 10 hospitales adicionales a los ocho originales, cubriendo efectivamente casi tres cuartos de todos los nacimientos vivos en la Nación.

Los resultados actualizados de Tsepamo proporcionaron un suspiro de alivio de tamaño mediano.

# 5: La llegada inminente de la terapia antirretroviral de acción prolongada

Cabotegravir inyectable (CAB) y rilpivirina (RPV) seguramente serán la edición 2020 de nuestra lista de los 10 principales. Se anticipa que estará disponible a principios del próximo año, una gran historia garantizada será cuán fácilmente será el despliegue de esta terapia contra el VIH de acción prolongada.

El lanzamiento de CAB / RPV será interesante. La incorporación de inyecciones mensuales en las operaciones clínicas requerirá algunos ajustes importantes en la forma en que se administra la terapia contra el VIH, incluso si se administra a una minoría de pacientes que desean y son elegibles para esta nueva combinación.

# 6: Islatravir está llegando. ¿Pero qué será?

Islatravir (anteriormente MK-8591 y, antes de eso, EFdA) es un NRTTI. Eso no es un error tipográfico: es un inhibidor de translocación de la transcriptasa inversa de nucleósidos, un análogo de adenosina con un novedoso mecanismo de doble golpe que confiere una barrera muy alta a la resistencia. También es realmente potente en cantidades minúsculas durante largos períodos de tiempo.

Este es claramente un antirretroviral no creado para la administración diaria. Pero entonces, ¿para qué está destinado? ¿Es solo para ser Starsky para Hutch de doravirina? ¿O el islatravir se convertirá en un medicamento oral una vez a la semana sin un compañero de baile obvio? Se han presentado datos sobre su potencial como implantable para el tratamiento o la prevención a largo plazo. ¿Ahí es donde se dirige esto? ¿Es la respuesta todo lo anterior?

# 7: Lo que DAWNING nos enseña sobre la integrasa, la proteasa y la resistencia a los medicamentos

El estudio DAWNING puede ser uno de los ensayos clínicos recientes más significativos de los que probablemente nunca haya oído hablar. Esto puede deberse a que el ensayo se realizó principalmente en países con recursos limitados, lo que provocó que no obtuviera tanto interés en los Estados Unidos como se merecía. O podría ser que el mensaje del estudio fue difícil de escuchar por encima del ruido de los otros estudios de inhibidores de la integrasa que he cubierto en el Top 10 de este año.

Comprender las ramificaciones (o la falta de ellas) de las mutaciones de resistencia anteriores puede ayudarnos a diseñar regímenes que no sean excesivos. Ciertamente, cuando usamos un inhibidor de integrasa más nuevo o un inhibidor de proteasa reforzado con una barrera más alta a la resistencia, la mutación M184V / I no será demasiado preocupante, y DAWNING sugiere que incluso cuando las mutaciones asociadas con el análogo de timidina estén presentes, no deberíamos tener demasiado preocupado.

# 8: ¿Puede la doxiciclina ser la PrEP de las ITS?

Las tasas de ITS bacterianas en los EE. UU. Han aumentado, especialmente para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Esta tendencia es anterior a la PrE), pero a medida que la captación de PrEP ha aumentado, tal vez conduciendo a más exámenes de detección de gonorrea, clamidia y sífilis, los números han aumentado aún más. Si bien ahora tenemos la PrEP y la profilaxis posexposición (PEP) como intervenciones biomédicas para el VIH, no se puede decir lo mismo de las ITS bacterianas, a pesar de que existen mucho más tiempo y son mucho más frecuentes.

La doxiciclina se ha jugado como una posible profilaxis de ITS. Como especialista en enfermedades infecciosas, entiendo por qué el uso crónico de antibióticos puede ser problemático. Sin embargo, también soy consciente de que recetamos antibióticos todo el tiempo, ya sea para la profilaxis de infecciones oportunistas en personas inmunocomprometidas (por ejemplo, aquellos con infección avanzada por VIH, receptores de trasplantes, personas en terapia inmunosupresora crónica) o situaciones menos peligrosas como el acné . ¿La doxiciclina postcoital lo empeoraría?

# 9: Las nuevas realidades del suicidio y el VIH

Lamentablemente, la esperanza de vida en los Estados Unidos está en declive. Esta es una estadística sorprendente dados los avances en medicina que hemos logrado y la abundancia de recursos en esta nación. Sin embargo, impulsar la reciente tendencia a la baja en este indicador de bienestar nacional no es una enfermedad infecciosa o cáncer, sino una sobredosis de drogas y suicidio, especialmente entre los hombres blancos y las personas en las zonas rurales.

Para las personas que viven con la infección por VIH, lo mismo parece ser cierto.

Estos datos aleccionadores dejan en claro que, en la clínica, la detección de depresión es tan importante como la detección de ITS. Sin embargo, el aumento en el suicidio y las sobredosis de drogas nos muestra claramente lo que no está yendo tan bien en Estados Unidos. Estas son estadísticas de desesperación y desesperanza, pero también de recursos gastados en lugares de mayor necesidad; el sistema de salud mental roto; y las consecuencias de una industria del cuidado de la salud que considera que la atención médica es una mercancía más que un derecho humano básico.

# 10: ¿Es real el plan «Poner fin a la epidemia del VIH»?

La atención de este presidente estadounidense específico sobre el VIH es curiosa. Sin embargo, si bien puede ser inicialmente desorientador, tiene sentido. Las tasas de nuevos diagnósticos de VIH ya han disminuido en general, y apoyar esta tendencia es una buena política y una buena política. Además, las herramientas para detener nuevas infecciones ya están disponibles, incluida la profilaxis previa a la exposición (PrEP) y el tratamiento como prevención (también conocido como indetectable es igual a no transmisible, o U = U), los cuales son elementos centrales del plan EtE.

Todo esto es alentador. Sin embargo, queda mucho por ver con respecto al apoyo a las intervenciones que se basan en evidencia pero que pueden ser desagradables para las figuras clave de la administración, como el intercambio de jeringas y la educación sexual.

Epílogo: Recordando a una Persona Indeleble

En 2019, falleció el médico del VIH, el científico clínico del VIH y el defensor de los derechos humanos Charles van der Horst, MD. Tenía 67 años. Perdió la vida en el último tramo de una agotadora carrera de natación de varios días en el río Hudson de Nueva York, lo que estaba haciendo porque no era suficiente ser un médico del VIH, un científico clínico del VIH y un defensor de los derechos humanos. También fue un gran nadador competitivo.

Gran parte de lo que se ha escrito sobre Charlie desde su muerte pinta sus pasiones a grandes rasgos, proporcionando un resumen de este hombre complejo y de gran vida. Para los detalles finos, cada uno de nosotros que lo conoció puede completar fácilmente sus propias historias, que son coloridas y a menudo profundas.

David Alain Wohl, MD

David Alain Wohl, MD, es profesor en la Universidad de Carolina del Norte, líder del sitio de la Unidad de Ensayos Clínicos sobre el SIDA de la UNC en Chapel Hill, director del AETC de Carolina del Norte y codirector de los servicios de VIH para el sistema penitenciario estatal de Carolina del Norte.

En: https://www.thebodypro.com/article/top-hiv-clinical-2019