Más de seis años de datos del mundo real recopilados de personas con VIH que cambiaron a regímenes de dos medicamentos basados en dolutegravir confirman una eficacia comparable a los regímenes de tres medicamentos, lo que se alinea con los hallazgos previos de ensayos clínicos. El Dr. Conor Bowman y sus colegas del Royal Free Hospital publicaron estos hallazgos en la revista AIDS .
Al analizar datos retrospectivos de pacientes de un hospital universitario de Londres, los investigadores encontraron altas tasas de supresión viral tanto en personas virológicamente estables que cambiaban a la terapia dual basada en dolutegravir como en personas que no habían recibido tratamiento previo y que comenzaban con ella. Solo el 1% experimentó un fracaso del tratamiento durante el período analizado de 2015 a 2021. También encontraron que los diferentes regímenes de dos medicamentos tenían tasas similares de supresión viral y tolerabilidad.
Los regímenes que estudiaron fueron combinaciones de dolutegravir con lamivudina (también disponible como Dovato ), dolutegravir con rilpivirina (también disponible como Juluca ) y dolutegravir con emtricitabina. Actualmente, la combinación de Dovato se recomienda para las personas que comienzan el tratamiento, y tanto Dovato como Juluca se encuentran entre las opciones de cambio recomendadas para las personas con supresión viral.
A pesar de la mayor parte de los datos tranquilizadores anteriores de los ensayos clínicos, muchas personas con VIH y sus médicos siguen dudando acerca de la terapia dual. La escasa experiencia y los datos del mundo real solo empeoran sus dudas. Estos hallazgos alientan aún más el uso de regímenes de dos medicamentos en personas que viven con el VIH.
El estudio
Los investigadores analizaron datos electrónicos de pacientes y registros de recetas de adultos que tomaron regímenes de dos medicamentos basados en dolutegravir entre 2015 y 2021. De 3133 personas que asistieron al Royal Free, a una quinta parte se le recetó terapia dual. De 620 usuarios de terapia dual, 561 tenían suficientes datos para ser incluidos en el análisis.
Alrededor de la mitad de los participantes eran de etnia blanca, su edad promedio era de 54 años y la mayoría eran hombres homosexuales y bisexuales.
Los regímenes de dos fármacos se clasificaron como regímenes de un solo comprimido en los que ambos fármacos se formularon conjuntamente en una sola pastilla o regímenes de varios comprimidos en los que cada fármaco se tomó como una pastilla separada. La mayoría de los participantes (84 %) estaban en un régimen de múltiples tabletas. Los autores relacionan el uso inusualmente alto de regímenes de tabletas múltiples en esta cohorte con el hecho de que se recetaron antes de que estuvieran disponibles las combinaciones de una sola píldora.
Entre los participantes incluidos, el 83 % tomaba dolutegravir más lamivudina, el 13 % recibía dolutegravir más rilpivirina y el 3 % recibía dolutegravir más emtricitabina. Curiosamente, esta última combinación no se había estudiado previamente como un régimen de dos fármacos. Sin embargo, dado que la emtricitabina es casi idéntica a la lamivudina, se podrían esperar resultados similares.
Antes de tomar la terapia dual, el 98% de los participantes ya estaba en TAR, mientras que nueve no habían recibido ningún tratamiento. La mayoría de los cambios fueron de un régimen de tres medicamentos (83 %), el 16 % cambió de una combinación alternativa de dos medicamentos y el 1 % de monoterapia. El catorce por ciento de los cambios de tres fármacos contenían dolutegravir en sus regímenes previos al cambio.
Al inicio del estudio, el 96% de las personas con VIH eran indetectables y solo el 4% tenía una carga viral superior a 50 copias, lo que incluía a personas que no estaban en tratamiento.
La mediana de tiempo que los participantes estuvieron en los regímenes duales fue de 11 meses para dolutegravir más lamivudina o emtricitabina y de 28 meses para dolutegravir más rilpivirina.
Casi todos los participantes estaban suprimidos viralmente al final del estudio
De las personas que cambiaron o continuaron con un régimen de dos medicamentos, el 99 % logró o mantuvo la supresión viral. Aunque representan una fracción menor de la cohorte analizada, las nueve personas que no habían sido tratadas previamente y que iniciaron un tratamiento con una combinación de dos fármacos también alcanzaron la supresión viral al final del período de estudio.
Trece de las 21 personas que tenían virus detectables al principio se suprimieron viralmente al final del estudio. Seis de los ocho repuntes restantes experimentaron fallas en el tratamiento y dos experimentaron.
La razón más común para la interrupción fueron los efectos secundarios neuropsiquiátricos.
Setenta de los participantes (12,5%) interrumpieron el tratamiento en algún momento, 59 de ellos por efectos secundarios y 11 por irregularidades o fallas.
Los motivos más frecuentes fueron los efectos secundarios neuropsiquiátricos, que representaron el 42 % de todas las interrupciones, seguidos del aumento de peso con un 17 %.
Dolutegravir se ha asociado con efectos secundarios neuropsiquiátricos, según lo informado por las observaciones posteriores a la comercialización de los centros de tratamiento. De manera similar, la rilpivirina se ha relacionado con el empeoramiento de la depresión en algunos. Estos hallazgos están en línea con las expectativas.
Las tasas de interrupción fueron similares entre las tres combinaciones de dos fármacos.
Se produjeron pocos fracasos virológicos y un caso de resistencia.
En total, se registraron 41 blips virales en 30 participantes. Cinco personas fueron cambiadas a un régimen alternativo mientras que las otras continuaron con su régimen y reprimieron el virus. Las irregularidades fueron más comunes en las personas que tomaron varias tabletas, quizás porque las tabletas individuales son más fáciles de tomar y es menos probable que generen confusión y omitan dosis.
Seis personas tuvieron falla virológica, definida como cargas virales superiores a 200 o virus persistentemente detectables por debajo de 200, y descontinuaron las combinaciones de dos medicamentos. Se cambiaron a un régimen de tres medicamentos y la carga viral de cuatro personas se suprimió rápidamente, mientras que una desarrolló una carga viral alta y otra experimentó un fracaso debido a la falta de adherencia.
Un participante con falla virológica tenía un virus que había desarrollado resistencia tanto a los inhibidores de la integrasa como de la transcriptasa inversa.
Conclusión
Los ensayos clínicos están diseñados de una manera que les permite controlar la mayoría de las variables que podrían conducir a resultados desfavorables. Para lograr esto, utilizan diseños de estudio elaborados y criterios refinados para la selección de participantes, además de ofrecer apoyo adicional a los participantes. En entornos del mundo real, existen muchas variables, como la exposición previa al TAR y el cumplimiento menos que ideal, que pueden conducir a resultados significativamente diferentes de los observados en los ensayos. Las tasas relativamente bajas de interrupciones debido a los efectos secundarios, la excelente supresión viral y los pocos fracasos observados en este estudio de cohorte de un solo centro pueden ayudar a aumentar la confianza de los médicos y los pacientes en la terapia dual.Referencias
Bowman C et al. Uso en el mundo real de los regímenes de dos fármacos de dolutegravir. SIDA 37(5): 785-788,