Liz Highleyman

La profesora Chloe Orkin se presenta en HIV Glasgow 2020.

Una combinación de dos antirretrovirales inyectables de acción prolongada tomados una vez al mes mantuvo la supresión viral con una tasa muy baja de fracaso virológico, según los resultados de dos ensayos de fase III presentados en la conferencia virtual de Glasgow sobre el VIH.

Las inyecciones dobles de cabotegravir, el inhibidor de la integrasa experimental de ViiV Healthcare y el inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI) rilpivirina (actualmente disponible en forma de píldora como Edurant ), suprimieron el VIH en más del 90% de las personas que no habían recibido tratamiento previo y en casi todas las personas que cambiaron de otro régimen con una carga viral indetectable.

Es más, entre las personas nuevas en el tratamiento, la combinación inyectable fue eficaz independientemente de si los participantes del estudio comenzaron las inyecciones de inmediato o comenzaron con versiones orales de los medicamentos durante cuatro semanas antes de cambiar a las inyecciones.

Estudio FLAIR

La profesora Chloe Orkin de la Universidad Queen Mary de Londres presentó los últimos resultados del estudio FLAIR, que probó los inyectables en personas que comenzaron el tratamiento contra el VIH por primera vez.

Los participantes del estudio comenzaron inicialmente con un régimen de inducción oral diario de dolutegravir / abacavir / lamivudina ( Triumeq ) durante 20 semanas para reducir los niveles del virus. Luego fueron asignados al azar para permanecer en este régimen o cambiar a cabotegravir inyectable más rilpivirina, comenzando con formulaciones orales de estos medicamentos durante el primer mes. El cabotegravir y la rilpivirina se administraron en dos inyecciones intramusculares separadas administradas por un proveedor de atención médica una vez al mes, siendo las nalgas el lugar de inyección preferido.

Como informó Orkin en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de 2019, el 93,6% de los que cambiaron a los inyectables tenían una carga viral indetectable (por debajo de 50 copias / ml) en la semana 48, al igual que el 93,3% de los que permanecieron en el régimen oral. En el CROI de este año, informó que el 86,6% y el 89,4%, respectivamente, mantuvieron la supresión viral en la semana 96.

En la reunión de Glasgow, presentó los hallazgos de la fase de cambio de extensión del estudio, en la que las personas originalmente asignadas para permanecer en el régimen oral durante las primeras 96 semanas cambiaron a los inyectables, ya sea recibiendo los jabs inmediatamente (111 personas) o después de cuatro semanas previas con cabotegravir y rilpivirina por vía oral (121 personas).

La razón fundamental para la introducción oral fue garantizar que los medicamentos se toleren bien, ya que los inyectables de acción prolongada no se pueden eliminar si causan problemas. Sin embargo, Orkin dijo que no se observaron preocupaciones de seguridad en la parte anterior del estudio que sugieran que las personas deben comenzar con los medicamentos orales. Otros medicamentos inyectados de acción prolongada, como los psiquiátricos, no requieren una introducción oral, anotó.

Los participantes y sus médicos eligieron su opción preferida. Dado que no fueron aleatorizados, los investigadores no pudieron hacer una comparación estadística formal entre los enfoques de introducción oral (OLI) y de inyección directa (DTI).

No obstante, los grupos que optaron por cada método fueron bastante comparables. Tanto en el brazo OLI como en el DTI, la mediana de edad fue similar (39 frente a 38 años), el 14% tenía más de 50 años y el 22% eran mujeres. El índice de masa corporal (25 frente a 26) y el recuento de CD4 inicial (718 frente a 752) también fueron similares. Los que eligieron la introducción oral tenían algo más de probabilidad de ser blancos que los que optaban por las inyecciones inmediatas (78% frente al 69%), mientras que lo contrario era cierto para los negros (17% frente al 21%).

En la semana 124 del estudio, es decir, 24 semanas después del cambio de los fármacos orales, el 93,4% de los del grupo OLI y el 99,1% de los del grupo DTI tenían una carga viral indetectable. Un participante de cada grupo (menos del 1%) no tuvo respuesta virológica. Solo una persona, en el grupo de DTI, cumplió con la definición del estudio de falla virológica confirmada, y esta persona no tenía mutaciones aparentes de resistencia a integrasa o NNRTI.

Un análisis farmacocinético encontró que las concentraciones de cabotegravir y rilpivirina en el cuerpo no difirieron en función de si se utilizó o no la introducción oral.

El tratamiento fue generalmente seguro y bien tolerado. Aproximadamente una de cada cinco personas en cada grupo experimentó eventos adversos relacionados con el fármaco, pero solo hubo un evento grave en el brazo de DTI (linfoma de Hodgkin, que luego se consideró no relacionado con el tratamiento). Este individuo interrumpió el tratamiento, al igual que una persona en el brazo de OLI debido al aumento de peso, que se ha relacionado con otros inhibidores de la integrasa. Orkin dijo que los detalles sobre el aumento de peso en el estudio se informarán en un próximo artículo de revista.

El efecto secundario más común fue reacciones en el lugar de la inyección, principalmente dolor. Estos fueron en su mayoría leves y disminuyeron en frecuencia con el tiempo. Solo una persona interrumpió el tratamiento debido a reacciones a las inyecciones.

El cabotegravir de acción prolongada más rilpivirina, administrado con o sin una introducción oral, “resultó ser un régimen de mantenimiento bien tolerado, seguro y eficaz”, concluyeron los investigadores. Agregaron que cambiar directamente a los inyectables “era comparable en términos de seguridad y tolerabilidad” al tratamiento con una introducción oral.

Estudio ATLAS

La profesora Susan Swindells del Centro Médico de la Universidad de Nebraska presentó los resultados de seguimiento del ensayo ATLAS, que evaluó el régimen inyectable en personas que cambiaron de una combinación antirretroviral oral estándar con una carga viral indetectable.

ATLAS incluyó a 616 pacientes con experiencia en tratamientos que tomaban una variedad de regímenes orales. Un tercio eran mujeres, dos tercios eran blancos, aproximadamente una cuarta parte eran negros, la edad media era de 42 años y el recuento medio de CD4 era de unas 650 células / mm 3 .

Los participantes fueron asignados al azar para permanecer en su régimen oral actual o cambiar a cabotegravir inyectable y rilpivirina administrados una vez al mes después de una introducción oral de cuatro semanas.

“El fundamento de la introducción oral fue garantizar que los medicamentos se toleren bien, ya que los inyectables de acción prolongada no se pueden eliminar si causan problemas”.

Swindells presentó resultados de 48 semanas en el CROI del año pasado, momento en el que el 92,5% de los que cambiaron a los inyectables y el 95,5% de los que continuaron con su régimen oral tenían una carga viral indetectable.

En ese momento, aquellos originalmente asignados para permanecer en su régimen existente podrían optar por cambiar a cabotegravir y rilpivirina inyectables mensuales, nuevamente después de una introducción oral. Otra opción fue la transición al estudio ATLAS-2M, que evaluó el régimen inyectable administrado cada dos meses. La mayoría de los participantes finalmente pasaron a ATLAS-2M, dejando a 52 personas en el análisis de 96 semanas del régimen mensual.

A las 96 semanas, el 100% de las 23 personas restantes que cambiaron al régimen inyectable mensual al comienzo del estudio y el 96,6% de las 29 personas que cambiaron en la semana 52 todavía tenían ARN del VIH por debajo de 50 copias / ml. Solo una persona en el último grupo (3,2%) tuvo falta de respuesta virológica.

De nuevo, el tratamiento fue bien tolerado. Nadie que cambió a los inyectables al principio experimentó nuevos eventos adversos relacionados con el fármaco entre las semanas 52 y 96. Cuatro personas que cambiaron en la semana 52 tuvieron efectos secundarios graves (tres reacciones en el lugar de la inyección y un caso de lipasa elevada). Entre los que cambiaron más tarde, alrededor del 19% tuvo reacciones en el lugar de la inyección. Por lo general, eran leves, pero una persona se retiró por este motivo.

Los participantes continuaron informando un alto nivel de satisfacción con el régimen inyectable, como lo hicieron en el análisis de 48 semanas. Todos los que cambiaron en la semana 52 dijeron que preferían los inyectables a su régimen oral anterior.

Análisis adicionales

Otras presentaciones en la reunión de Glasgow describieron los resultados de análisis adicionales de estos dos estudios y ATLAS-2M.

En el CROI de este año, los investigadores presentaron datos de ATLAS-2M , que muestran que la administración de cabotegravir y rilpivirina inyectables cada dos meses suprime la carga viral, así como las inyecciones mensuales. A las 48 semanas, el 93,5% de los que tomaban el régimen mensual y el 94,3% de los que lo tomaban cada dos meses seguían teniendo una carga viral indetectable.

En la reunión de Glasgow, el Dr. Vasiliki Chounta de ViiV Healthcare informó los resultados de un análisis indirecto que mostraba una eficacia y seguridad comparables entre las personas que recibieron los inyectables cada dos meses y las que tomaban regímenes orales de atención estándar en ATLAS, ATLAS-2M y FLAIR.

Aproximadamente una cuarta parte de los participantes en ATLAS-2M eran mujeres. Un análisis de subgrupos de las 143 mujeres que recibieron los inyectables una vez al mes y las 137 mujeres que lo hicieron cada dos meses encontró que la eficacia, seguridad y satisfacción fueron similares a estos resultados entre los hombres. 

Finalmente, el Dr. David Margolis, también de ViiV, presentó un análisis de los factores que influyen en los resultados virológicos entre los participantes de ATLAS, ATLAS-2M y FLAIR.

Cuatro variables se asociaron con el fracaso virológico: mutaciones de resistencia a rilpivirina al inicio del estudio, subtipo de VIH A6 / A1 (visto con mayor frecuencia en Rusia), índice de masa corporal (que puede afectar los niveles de rilpivirina en el cuerpo) y concentración de rilpivirina en la semana 8. Sexo femenino y recibir inyecciones cada ocho semanas en lugar de cada cuatro semanas no fueron factores de riesgo.

No se encontró ningún factor único para predecir el fracaso del tratamiento, pero entre las personas con dos o más factores, la tasa de fracaso virológico aumentó al 26%. Sin embargo, el número de participantes con más de un factor de riesgo fue pequeño y la eficacia de cabotegravir y rilpivirina inyectables se mantuvo alta en general.Referencias

D’Amico R el al (presentación de Orkin C). Cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada como terapia de mantenimiento: resultados de ATLAS semana 48 . VIH Glasgow 2020, resumen O414.

Swindells S et al. Cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada como terapia de mantenimiento del VIH-1: resultados de ATLAS Semana 96. VIH Glasgow 2020, resumen P006.

Chounta V y col. Comparabilidad de la eficacia y seguridad a 48 semanas de cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada cada 8 semanas con el tratamiento estándar en pacientes infectados por VIH-1 con supresión . VIH Glasgow 2020, resumen P011.

Benn P y col. Resultados para las mujeres que reciben cabotegravir de acción prolongada + rilpivirina mensualmente y cada 2 meses: resultados de la semana 48 del estudio ATLAS-2M. VIH Glasgow 2020, resumen P017.

Margolis D y col. Una combinación de factores virales y de los participantes influye en el resultado virológico de cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada: análisis de factores multivariables y de referencia en los estudios de fase III ATLAS, FLAIR y ATLAS-2M . VIH Glasgow 2020, resumen O442.

En: https://www.aidsmap.com/news/oct-2020/long-acting-injectables-work-without-oral-lead-period