PreP sigue siendo la opción.

El año pasado, Katherine Gill, MBChB, investigadora de la prevención del VIH en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), se dio cuenta de lo hastiada que estaba de la investigación sobre vacunas cuando la vacuna COVID-19 de Pfizer obtuvo una eficacia del 95%. En su carrera dirigiendo ensayos clínicos sobre el VIH, nunca había visto nada parecido. Incluso los métodos de prevención del VIH que había estudiado y que habían funcionado, como el anillo de dapivirina, sólo tenían una eficacia global del 30%.
El éxito de la COVID-19 empezó a suavizar su opinión sobre otro ensayo de vacunas que estaba ayudando a dirigir, un ensayo de vacunas contra el VIH que utilizaba la misma plataforma que la exitosa vacuna COVID-19 de Johnson & Johnson.
“Cuando la vacuna COVID se descifró con tanta rapidez y aparentemente con bastante facilidad, empecé a pensar: ‘Bueno, tal vez… tal vez esto funcione para el VIH'”, dijo a Medscape Medical News.

Eso resultó ser una falsa esperanza. Esta semana, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) anunciaron que el ensayo que Gill estaba ayudando a dirigir, el HVTN 705, se detenía antes de tiempo porque no había generado una respuesta inmunitaria suficiente en los participantes para justificar su continuación. Se trata de la segunda vacuna contra el VIH que fracasa en el último año. También es el último de lo que ha sido una letanía de decepciones en el intento de reforzar el sistema inmunitario humano para luchar contra el VIH sin necesidad de un tratamiento continuo contra el virus.
En el HVTN 705, conocido como el estudio Imbokodo (imbokodo es una palabra zulú que forma parte de un refrán sobre las mujeres que son fuertes como piedras), los investigadores utilizaron la plataforma formada por un virus del resfriado común, el adenovirus 26, para administrar un mosaico de antígenos del VIH generado por ordenador al sistema inmunitario de los participantes. Ese mosaico de antígenos está pensado para que el sistema inmunitario reconozca el VIH si se expone a él.
Cuando el VIH entra en el cuerpo, se infiltra en las células inmunitarias y se replica en ellas. Para el resto del sistema inmunitario, esas células siguen registrándose como células T típicas. El resto del sistema inmunitario no puede ver que el virus se está propagando a través de las mismas células destinadas a proteger el cuerpo de la enfermedad. Esto, sumado a la armadura de glicoproteínas azucaradas que recubren el virus, ha hecho que el VIH sea casi impermeable a la vacunación.
A estas vacunas, denominadas “primarias”, les siguió una segunda inyección dirigida a la glicoproteína 140, del subtipo (o clado) de VIH más común en África, el clado C. En el ensayo Imbokodo, un total de 2.637 mujeres de cinco países del África subsahariana recibieron vacunas al inicio, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. A continuación, los investigadores realizaron un seguimiento de las mujeres desde el séptimo mes hasta dos años después de la tercera dosis, y analizaron su sangre para comprobar si su sistema inmunitario había generado la respuesta inmunitaria que la vacuna debía inducir, y si dicha respuesta inmunitaria se asociaba a tasas más bajas de VIH.

Cuando los investigadores examinaron los datos de los dos primeros años, comprobaron que la vacuna era segura. Y encontraron un total de 114 nuevos casos de VIH: 51 entre las mujeres que recibieron la vacuna y 63 entre las que recibieron un placebo. Eso supone una tasa de eficacia del 25,2%, pero no fue estadísticamente significativa.
Los resultados son frustrantes, dijo Carl Dieffenbach, PhD, director de la División de SIDA del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID). El NIAID es uno de los financiadores del estudio.
“Este ensayo es un poco más confuso, en el sentido de que existe este bajo nivel de diferencia estadísticamente insignificante entre la vacuna y el placebo que comienza en algún lugar alrededor del mes 9 y luego se mantiene indolentemente durante los siguientes 15 meses”, dijo a Medscape Medical News. “Eso es algo frustrante. ¿Significa que hay una señal o es sólo una casualidad? Porque eso es lo que nos dicen las estadísticas, que no nos creamos el último dato”.
Lo que esto significa para la futura dirección de la investigación sobre vacunas no está claro. Un estudio hermano de Imbokodo, llamado Mosaico, terminó de inscribir participantes esta semana. Mosaico utiliza la misma plataforma de adenovirus 26, pero está cargada con antígenos diferentes y se dirige a una glicoproteína distinta para un subtipo de VIH diferente. Si ese ensayo tiene éxito, podría significar que la plataforma es correcta, pero los objetivos de la vacuna Imbokodo eran erróneos.
Dieffenbach dijo que, antes de que el NIAID decida qué hacer con Mosaico, ha pedido a los investigadores que analicen los datos de las personas que sí respondieron, para ver si esas personas tienen alguna variante específica del VIH o algún otro biomarcador que pueda utilizarse para formar la siguiente iteración de un candidato a vacuna contra el VIH. Sólo después de eso tomarán una decisión sobre Mosaico.
Pero añadió que le hace preguntarse si los enfoques de las vacunas que dependen de anticuerpos no neutralizantes como éste tienen un techo de eficacia demasiado bajo para alterar el curso de la epidemia.
“Creo que hemos descubierto que no hay un piso para [estos enfoques no neutralizantes], pero probablemente hay un techo”, dijo. “No sé si vamos a conseguir algo mejor que” una tasa de eficacia del 25% al 29% con esos enfoques.

Los resultados de Imbokodo recordaron a Mitchell Warren, director ejecutivo de la organización mundial sin ánimo de lucro dedicada a la prevención del VIH, AVAC, los datos publicados en enero sobre el ensayo de prevención mediada por anticuerpos (AMP). Ese ensayo enfrentó al anticuerpo ampliamente neutralizante (bNAb) VCR01 con el VIH, y en su mayoría perdió.
El VCR01 sólo funcionó en las variantes del VIH que tenían el 30% de los participantes. Pero en ese 30%, tuvo una eficacia del 75% en la prevención del VIH. Ahora tenemos a Imbokodo, con su potencial actividad del 25% contra el VIH, algo que puede haber sido una casualidad. Para Warren, esto requiere un replanteamiento de toda la empresa de la vacuna contra el VIH, a la vez que “duplicar, triplicar, cuadruplicar” los métodos de prevención del VIH que sabemos que funcionan, como la profilaxis previa a la exposición (PrEP).
Dieffenbach estuvo de acuerdo. Para los médicos, Dieffenbach dijo que el mensaje de este ensayo de la vacuna contra el VIH es muy urgente: “Pongan a sus personas VIH negativas y en riesgo en la PrEP mañana mismo”.
En la actualidad existen dos píldoras aprobadas para la prevención del VIH, ambas con una eficacia de hasta el 99% cuando se toman de forma sistemática. Una tercera opción, el cabotegravir inyectable (Vocabria), se ha presentado a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para su aprobación. El programa federal Ready, Set, PrEP hace que la píldora esté disponible de forma gratuita para quienes cumplan los requisitos, y recientemente el gobierno de Biden reafirmó que, en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, las compañías de seguros deben cubrir todos los costes asociados a la PrEP, incluidos los análisis de laboratorio y las visitas de examen.
Pero para las 157 mujeres que participaron en el ensayo en el centro de Gill en Masiphumelele, en el extremo suroccidental de Sudáfrica, el ensayo fue personal, dijo Jason Naidoo, funcionario de enlace con la comunidad en la Fundación Desmond Tutu contra el VIH, que dirigió una parte del estudio. Se trataba de mujeres cuyos padres, hermanos o hijos vivían con el VIH o habían fallecido por enfermedades definitorias del sida, dijo. Sus vidas eran caóticas, viajando de un momento a otro a sus pueblos de origen en el Cabo Oriental, a 11 horas de viaje en coche -más tiempo en autobús- para las oraciones tradicionales, los funerales y otros eventos importantes.
Naidoo recuerda haber organizado autobuses para que las mujeres volvieran a las visitas clínicas programadas, saliendo de Cabo Oriental por la tarde y llegando a Masiphumelele de madrugada, para cumplir con la cita clínica. Luego, daban la vuelta y regresaban al este.
Hicieron esto durante 3 años, dijo Naidoo.
“El hecho de que estos participantes se hayan aferrado a esto y se hayan dedicado en medio de todo el caos habla de su compromiso para tener realmente una vacuna contra el VIH”, dijo. “Conocen su propio perfil de riesgo como mujeres jóvenes negras en Sudáfrica, y comprenden la necesidad de una intervención para las futuras generaciones”.
“Así que se puede entender la emoción y el sentimiento de tristeza, la decepción -la increíble [des]creencia de que esto [el fracaso de la vacuna] podría haber ocurrido, porque las expectativas son muy, muy altas”.
Para Gill, que es el investigador principal de Imbokodo en Masiphumelele, el cansancio hacia las vacunas ha vuelto. También está en marcha otro ensayo para una vacuna contra el VIH con otra plataforma que tuvo éxito en la COVID-19: el uso de ARN mensajero (ARNm), como hicieron las vacunas de Pfizer y Moderna.
“Creo que hay que tener cuidado”, dijo, “al pensar que las vacunas de ARNm van a dar la talla”.
Dieffenbach, Gill y Naidoo no han revelado ninguna relación financiera relevante. El estudio fue financiado por Janssen, una empresa de Johnson & Johnson, con el NIAID y la Fundación Bill y Melinda Gates.
Heather Boerner es una periodista científica afincada en Pittsburgh. Su libro, Positively Negative: Love, Pregnancy, and Science’s Surprising Victory Over HIV, salió a la venta en 2014.
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