Por Keith Alcorn
Los picos de carga viral por encima de 50 copias/ml están asociados con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento posterior y deben tomarse en serio como señales de falta de adherencia y resistencia emergente a los medicamentos, informan los investigadores del estudio EuResist en la revista Clinical Infectious Diseases .
Pero el estudio también encontró que la gran mayoría de las personas que experimentaron un brote viral o viremia de bajo nivel volvieron a suprimir el VIH y no experimentaron una falla virológica.
Los picos de carga viral por encima del nivel de detección, por lo general una medida aislada por encima de 50 copias/ml, son un fenómeno común, pero los investigadores no están seguros de su importancia.
Algunos estudios han sugerido que representan liberaciones temporales de virus del reservorio de células infectadas de forma latente, no una replicación continua del virus.
Las medidas sucesivas de viremia de bajo nivel (por encima de 50 copias pero por debajo del nivel de 200 copias/ml que a menudo se usa para definir el fracaso virológico en entornos de altos ingresos) también son difíciles de interpretar. Algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de fracaso virológico posterior en personas con viremia de bajo nivel y dos estudios han encontrado una tendencia hacia un mayor riesgo de muerte posterior o progresión clínica de la enfermedad .
Pero un estudio estadounidense encontró que la viremia de bajo nivel por debajo de 200 copias/ml no predecía el fracaso virológico en personas que recibían su primer régimen antirretroviral.Los investigadores de la red EuResist, una colaboración de investigación europea que estudia la resistencia a los medicamentos del VIH, investigaron el impacto de los brotes virales y la viremia de bajo nivel en la población más grande estudiada hasta la fecha en un entorno de altos ingresos. Identificaron a 22.532 personas que comenzaron el tratamiento entre 2005 y 2015 y tenían al menos 12 meses de seguimiento después de comenzar el tratamiento, en clínicas de VIH en Alemania, España, Italia, Luxemburgo, Bélgica y Portugal.
Los participantes fueron clasificados de la siguiente manera:
- Supresión virológica persistente por debajo de 50 copias/ml
- Blips virales: una sola carga viral por encima de 50 copias/ml
- Viremia de bajo nivel: varias cargas virales entre 51 y 199 copias/ml, con al menos 30 días de diferencia
El fracaso virológico, el resultado principal del estudio, se definió como dos cargas virales consecutivas por encima de 200 copias/ml o una sola carga viral por encima de 1000 copias/ml.
Durante una mediana de 2,8 años de seguimiento, se produjeron 1.424 fracasos virológicos, el 72 % en personas con supresión virológica previa, el 15 % en personas que habían experimentado un brote viral y el 13 % en personas con viremia de bajo nivel.
Después de la primera carga viral detectable, el 12 % de las personas con viremia de bajo nivel experimentaron una falla virológica dentro de los dos años.
Después de ajustar por factores demográficos y relacionados con el VIH (incluido el régimen antirretroviral y la experiencia con el tratamiento), se demostró que la viremia de bajo nivel duplica el riesgo de fracaso virológico (índice de riesgo ajustado 2,2, intervalo de confianza del 95 % 1,6-3). Los brotes virales aumentaron modestamente el riesgo de fracaso virológico (HRa 1,70, IC del 95 %: 1,3-2,2).
Además de los brotes virales y la viremia de bajo nivel, la edad más joven, el sexo femenino, el recuento de CD4 más bajo, la carga viral previa al tratamiento más alta, la experiencia del tratamiento y un historial de uso de drogas inyectables aumentaron el riesgo de falla virológica, aunque cada uno tuvo menos impacto. que los repuntes virales sobre el riesgo subsiguiente de fracaso virológico.
La relación entre los brotes virales, la viremia de bajo nivel y el riesgo posterior de falla virológica siguió siendo significativa cuando el análisis se restringió a las personas que comenzaron el tratamiento después de 2014, pero cuando el análisis se restringió a las personas cuyo primer régimen contenía un inhibidor de la integrasa, la relación dejó ser significativa. Sin embargo, los investigadores señalan que el número limitado de casos de viremia en esta categoría significa que este resultado debe tratarse con precaución.
Ciento cuarenta personas se sometieron a pruebas de resistencia dentro de los 90 días posteriores a su primera prueba de carga viral durante un episodio de viremia de bajo nivel. Cuarenta y nueve tenían al menos una mutación de resistencia a los medicamentos; Se encontró que 16 eran mutaciones nuevas que no estaban presentes antes de comenzar el tratamiento. Siete de los 16 miembros de la cohorte con nuevas mutaciones desarrollaron posteriormente un fracaso virológico. La mutación más común que surgió durante la viremia de bajo nivel fue la mutación M184V asociada con la exposición a lamivudina o emtricitabina.
El bajo número de pruebas de resistencia realizadas durante la viremia de bajo nivel hace que sea difícil juzgar en qué medida el fracaso virológico después de la viremia de bajo nivel se debe a la aparición temprana de resistencia a los medicamentos durante la viremia de bajo nivel. Pero los investigadores dicen que el hecho de que detectaron nuevas mutaciones de resistencia a los medicamentos en personas con una carga viral inferior a 200 copias/ml respalda la recomendación de la Sociedad Clínica Europea del SIDA de realizar pruebas de resistencia durante episodios de viremia de bajo nivel, con ajuste del régimen si la resistencia es detectado.Referencias
Elvstam O et al. Fracaso virológico después de viremia de bajo nivel y brotes virales durante la terapia antirretroviral: resultados de una cohorte multicéntrica europea . Clinical Infectious Diseases, publicado en línea el 14 de septiembre de 2022